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【失能等級認定】半身癱瘓連坐都坐不直,卻被說診斷書沒寫明「不能工作」拒賠失能金?!

理賠 評議 

文章充滿好奇的835小編 2021-12-29, 17:17

圖檔

保戶:

  1. 102年11月投保。104年9月間發生交通事故,保險公司並於105年間給付保險金。
  2. 惟於107年間,因該次事故致體況惡化,遂再次向保險公司申請理賠,主張其體況符合「中樞神經系統機能遺存顯著障害,終身不能從事任何工作,且日常生活上能自理者」殘廢等級第3級,惟遭保險公司拒絕。

 

保險公司:

  1. 接獲保戶第一次提出理賠申請後,經審核符合殘廢程度與保險金給付表第1-1-4項,遂於105年5月間給付相關保險金482,762元在案。
  2. 依診斷書所載:「中樞神經系統機能受損,......目前左側肢體無法做精密動作,移行易跌倒。」並無明確表示保戶終身不能從事任何工作。再依106年6月間至107年4月間門診病歷,保戶右側肢體肌力均為5分屬正常,左側肢體肌力至少有3分(可對抗重力,但無法對抗阻力)至4分(可對抗重力以及部分阻力),是以,難謂保戶之主張有據。

 

評議中心:

  1. 經諮詢本中心醫療顧問,其意見略以:「病患左側偏癱,左手大拇指無法接觸及左手第4-5指,因此左側肢體無勞動可言。當下對於勞動力的爭議在於病患是否能維持坐姿,使用完整右側肢體進行勞務,但是在病患醫院的復健報告多次提及病患之軀幹無法維持在直立的狀態,更不論右手肢體進行勞務工作。建議以第1-1-3項,無工作能力判定之。」
  2. 依據顧問意見及現有卷證資料,應認保戶之體況符合「中樞神經系統機能遺存顯著障害,終身無工作能力,為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者。」殘廢等級第3等級。

 

結果:綜上所述,保戶請求保險公司給付704,708元及利息,是合理的,應予准許。

評議中心評議書全文(108年評字第39號)


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