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【失能等級認定】切除子宮造成尿失禁後遺症,但保險公司認為「可以治癒」不符合失能理賠?

理賠 評議 

文章充滿好奇的835小編 2021-12-29, 17:02

圖檔

保戶:

  1. 107年4月17日至22日,因子宮肌瘤及子宮肌腺症接受全子宮切除及雙側輸卵管切除手術,後因骨盆腔及膀胱嚴重沾黏,從107年4月22日起治療至今已逾1年,卻仍未見改善,以致造成身體機能上遺存顯著障害,隨時會尿失禁,僅能從事輕便工作。
  2. 依附約殘廢程度與保險金給付表第6-1-4項次,胸腹部臟器機能障害已達殘廢等級7,另附表所示第6-2-1項次之臟器切除(子宮全切除屬內生殖器)已達殘廢等級9,依附約第13條選定給付較高之等級7殘廢保險金,卻遭保險公司拒絕。

 

保險公司:

  1. 依保戶108年1月25日尿路動力學檢查紀錄結果,保戶之情形係屬應力性尿失禁。大多因運動、咳嗽、噴涕、笑、舉重物等使腹部壓力突然增高致尿液漏出,然可加以治療痊癒,且不致使體況達到「終身祇能從事輕便工作」之障害,故尚難依保戶所請給付第7級殘廢保險金。

 

評議中心:

  1. 經諮詢專業顧問,其意見略以:「依醫院診斷書、病歷,可認保戶之體況雖不符合第6-2-1項次之殘廢等級,但符合第6-1-4項次之殘廢等級」。
  2. 復諮詢另一專業顧問,其意見略以:子宮全切除屬內生殖器,屬附約所示第6-2-1項次之臟器切除達殘廢等級第9級。又依保戶目前體況、病歷所列之臨床症狀「骨盆腔及膀胱嚴重沾黏,泌尿機能遺存顯著障害,藥物治療無改善持續漏尿」等相關診斷,符合第6-1-4項次之胸腹部臟器機能障害殘廢等級第7級。
  3. 依現有卷證資料及專業醫療顧問意見可知,保戶目前之體況符合第6-1-4項次第7級之殘廢程度,給付比例40%。

 

結果:綜上所述,保戶請求保險公司應給付殘廢保險金80萬元及利息,是合理的,應予准許。

評議中心評議書全文(108年評字第730號)


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