保戶：

1. 於89年3月15日投保。109年起開始洗腎且拿到極重度身心障礙證明及勞動部勞工保險局之失能給付，遂於109年8月7日申請理賠，卻因失能等級不符而拒賠。
2. 依保單「失能程度表」（下稱舊表）所定，體況要達到該表第1級第7項「中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能極度障害，終身不能從事任何工作，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者。」，始符合失能程度。惟在95年10月1日公布之新版失能程度表項次第6-1-3項「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，但日常生活上可自理者。」即可符合失能程度，故應採從新從優原則來處理。
3. 依其體況應符合新表項次第6-1-3項，故請求給付比例80％之失能保險金。

保險公司：

1. 按金管會104年5月19日第○○○750號函：「傷害保險單示範條款修正後附表（簡稱新表）自104年8月4日起實施......其新、舊表之適用及商品送審方式，請依下列原則辦理：(一)保險期間超過一年之保險商品：……2.有效契約：已簽訂長年期契約仍依各該契約條款約定（舊表）辦理。」該保單為超過一年之終身保險，應適用舊表。
2. 保戶之身心障礙證明載明「障礙類別」未達「……終身不能從事任何工作，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者」，故保險公司未予給付保險金。
3. 保單附表一第二至六級項失能並無有關「胸、腹部臟器」者，故保險公司亦不負給付第二至六級項失能保險金之義務。

評議中心：

1. 保戶主張洗腎之體況，保險公司應依新表第6-1-3項給付。經查，「（一）保險期間超過一年之保險商品：……2、有效契約：基於長期契約之對價平衡，已簽訂契約仍依各該契約條款約定（舊表）辦理。……」因該保單為終身壽險，而無函令之適用。
2. 經諮詢本中心專業醫療顧問，其意見略以：依現有病歷資料，保戶之體況為慢性腎衰竭，肋膜積液及乙型主動脈剝離術後，其體況並不符合舊表第一級第7項。
3. 依前揭顧問意見及現有卷附資料可知，保戶之體況尚未符合附表一第一級第7項，而附表一所列第二至六級項失能並無有關「胸、腹部臟器」者，故保險公司亦未給付第二至六級項失能保險金，尚無違誤。

結果：綜上所述，保戶請求保險公司給付80萬元失能保險金及利息，本中心尚難為有利保戶之認定。

評議中心評議書全文（109年評字第2751號）