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【手術認定】條款沒排除手術材料費,卻被保險公司扣除保險金,合理嗎?

理賠 評議 

文章充滿好奇的835小編 2021-11-26, 11:26

圖檔

保戶:

  1. 於96年8月30日投保。108年6月24日因「心房中膈缺損」住院,並於25日行「心導管放置心房中膈關閉器」。
  2. 醫院依《全民健康保險醫療費用支付標準》「手術章」之規定,申報之手術費點數為19,814點,但保險公司只支付12,950點,原因是扣除手術一般材料費,保戶認為附約第10條【手術保險金】並無載明必須扣除手術一般材料費,依保險法第54條,保險公司應依約給付差額點數6,864點,即13,728元。

 

保險公司:

  1. 該附約附表於附註加列概括約定,於未列明上開例示之手術類別者,即以《全民健康保險醫療費用支付標準》第七節之手術項為支付點數換算,凡未列載於《全民健康保險醫療費用支付標準》第七節之手術範圍內者,即非屬手術範圍

 

評議中心:

  1. 該附約附表「手術類別及保險金額倍數表」註記:「本表未列明之手術項目,以『全民健康保險醫療費用支付標準』第七章『手術』所列手術項目支付點數換算……。」依附表註記,似可認保險公司就手術保險金之給付範圍僅限於「以『全民健康保險醫療費用支付標準』第七章『手術』所列手術項目支付點數換算,而不包含『手術一般材料費』」;
    惟附約第10條僅約定:「……本公司按『全民健康保險醫療費用支付標準』『手術章』之規定,以每五百點換算一倍(不足五百點者,按比例計算)倍數核算手術保險金。」,可知就手術保險金之給付範圍除「手術費」外,似又未明文排除「手術一般材料費」,致生本件爭議。
  2. 依保險法第54條:「保險契約之解釋,應探求契約當事人之真意,不得拘泥於所用之文字;如有疑義時,以作有利於被保險人之解釋為原則。」準此,就附約第10條手術保險金之給付範圍,除「手術費」外,亦應包含「手術一般材料費」。

 

結果:綜上所述,保戶請求保險公司給付13,728元及利息,是合理的。

評議中心評議書全文(108年評字第1717號)


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