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【理賠認定】因車禍去牙科診所做根管治療「手術」,保險公司為何拒賠?

理賠 評議 

文章充滿好奇的835小編 2021-11-25, 16:03

圖檔

 

保戶:

  1. 90年2月3日投保。109年4月19日車禍致「右上犬齒斷裂,口腔黏膜撕裂傷」,於109年5月8日至同年10月3日赴牙醫診所手術並縫合拔除及根管治療。後申請理賠時,保險公司僅針對「口腔黏膜縫合」給付9,000元,就「根管治療」及衍生之牙齒費用以非屬手術未為給付。

 

保險公司:

  1. 按附約第11條【保險範圍】「……本公司按被保險人住院期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之各項費用……」,條款已明文約定在「醫院」治療為給付要件。
  2. 查保戶本次是於「牙醫診所」進行門診治療,與前述條款約定之「醫院」有別,不符條款保險範圍,惟基於關懷保戶立場,仍就縫合予以個案融通給付5,000元。
  3. 口腔黏膜縫合及牙齒行根管治療等,其中並無施行手術,因此就「根管治療」及衍生之牙齒費用乙事,因非屬「手術」,實難給付保險金。

 

評議中心:

  1. 按該附約「手術費用保險金」第2項:「……因疾病或傷害,或因而引起之併發症於醫院接受外科手術而未住院時,本公司仍依第一項第四款『手術費用保險金』之規定給付。」準此,保戶所接受之外科手術並未住院時需於醫院接受手術,始為保險給付範圍。
  2. 醫療法第12條:「醫療機構設有病房收治病人者為醫院,僅應門診者為診所。」又醫療機構設置標準第2款第1目規定,診所係指由醫師從事門診診療業務之處所。查該牙醫診所於行政院衛生署中央健康保險局登記之醫療機構類別為診所,並非屬醫療法所稱之醫院。
  3. 保戶於109年5月8日所接受之根管治療,經本中心諮詢專業醫療顧問,其意見略以:「根管治療不屬於手術,僅為治療項目。」
  4. 是以,保戶請求保險公司就其於109年5月8日至同年10月3日赴牙醫診所接受根管治療部分給付保險金,難謂有據。

 

結果:綜上所述,保戶請求保險公司應給付手術保險金差額41,000元,本中心尚難為有利保戶之認定。

評議中心評議書全文(110年評字第316號)

 

 


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