加入「保險好Easy」粉絲團

【已在疾病】投保前有氣喘,保險公司可以因此拒賠「支氣管肺炎與氣喘發作」的住院嗎?

理賠 評議 

文章充滿好奇的835小編 2021-11-23, 17:54

圖檔

保戶:

  1. 保戶於106年8月30日投保。108年8月27日至9月2日因「氣喘併急性發作、支氣管肺炎」住院7天。保險公司以保前疾病而拒賠。

 

保險公司:

  1. 保險契約第2條:「本契約所稱疾病係指被保險人自本契約持續有效三十日以後或復效日起所發生之疾病……。」
  2. 保戶於89年1月31日即經診斷罹患「氣喘」,嗣於104年2月17日至106年5月26日期間,因「慢性阻塞性肺病併氣喘發作」之病症,持續接受治療。保戶對其罹患氣喘及該病症之情事無法諉為不知
  3. 保戶108年7月10日至16日曾因「慢性阻塞性肺病氣喘重疊症候群」住院,皆是針對保戶投保前已存在並反覆發作之疾病進行相關之治療。

 

評議中心:

  1. 保險法第127條:「保險契約訂立時,被保險人已在疾病或妊娠情況中者,保險人對是項疾病或分娩,不負給付保險金額之責。
  2. 諮詢本中心專業醫療顧問,其意見略以:根據診斷證明書,保戶因氣喘併急性發作、以及支氣管肺炎兩種疾病而在108年8月27日至108年9月2日間住院治療。該住院之第一項診斷『氣喘』應為投保前已發生之疾病。但第二項診斷『支氣管肺炎』,應為新發肺部感染,並非過往慢性病之急性發作,因此應不屬於投保前已發生之疾病
  3. 諮詢本中心另一專業醫療顧問,其意見略以:『支氣管肺炎』如果是少數的單獨發作,不宜視為帶病投保。
  4. 依現有事證及顧問之意見,尚無法認定保戶所罹患之「支氣管肺炎」於投保前已有外表可見之徵象,保戶不能諉為不知之情況。是保險公司以保戶住院之疾病,均屬投保前疾病,拒絕給付保險金,難認有據。

 

結果:綜上所述,保戶請求保險公司給付住院醫療日額保險金35,000元整,是合理的,應予准許。

評議中心評議書全文(108年評字第1906號)


回到 保險新聞


誰在線上

正在瀏覽這個版面的使用者:沒有註冊會員 和 1 位訪客

了解保障