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【必要性醫療】因為「思覺失調」而日間住院,符合住院的規定,為何一開始賠之後不賠?

理賠 評議 

文章充滿好奇的835小編 2021-11-17, 17:06

圖檔

保戶:

  1. 99年7月24日投保,108年11月1日至108年11月31日至醫院全日日間住院治療,合計21日。嗣後申請住院相關保險金420,000元,卻遭保險公司拒絕。

 

保險公司:

  1. 經查,保戶因「思覺失調」自105年1月20日起持續住院治療,業已賠付699.5天住院醫療保險金共計5,580,633元在案。
  2. 又觀其2次住院區間:105年1月20日至106年6月30日共住院335日,106年7月19日至108年1月11日共住院364.5日,保戶皆於出院後18日再次入住醫院。
  3. 依病歷紀錄:「……此次為第七次住本院日間病房……近日感到生活沒有希望和重心……,今與醫師討論後入住日間病房,學習規律之日常生活作息,建立生活目標。」學習規律之日常生活作息,建立生活目標,此應與一般醫療常規實有違背。經諮詢醫療顧問意見,保戶並無住院診療之必要,故婉拒理賠。

 

評議中心:

  1. 該附約條款約定:「本附約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院,且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」條款並無關於住院必須二十四小時居住於醫院之限制規定,亦未明示僅指『全日住院』。保戶之日間住院每日接受日間治療,住院時間均已涵蓋一般工作全日之時間,且接受相關醫療處置,已符合住院定義。
  2. 有關保戶有無住院必要性,經諮詢本中心專業醫療顧問,其意見略以:保戶之住院近365天前即藉故出院,出院2週之後即又再住院,顯有不合病程醫理之處,無住院必要性
  3. 另一專業醫療顧問其意見略以:保戶之情形並非必要以長期日間留院之方式進行治療,應可以轉門診之積極治療,以回歸社區生活,無住院必要性
  4. 準此,雖保戶符合該附約條款之「住院」定義,惟依據顧問意見及現有卷證資料,並無住院之必要性。本中心尚難為有利於保戶之認定。

 

結果:綜上所述,就保戶請求保險公司給付420,000元,為無理由。

評議中心評議書全文(110年評字第772號)

 


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