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【承保範圍】寶寶先投保而在核保期間才確診蠶豆症,此時保險公司可將此病列為除外嗎?

理賠 評議 

文章充滿好奇的835小編 2021-11-17, 16:25

圖檔

申請人:

  1. 申請人於108年5月3日以女兒甲君為被保險人投保;甲君於108年4月28日出生,同年5月20日確診有葡萄糖-6-磷酸鹽脫氫酶缺乏症(G-6-PD缺乏症,俗稱蠶豆症)。
  2. 保險公司若將新生兒篩檢列為要保書告知事項者,應於要保書充分揭露,但保險公司之要保書、保單條款均未有所揭露,卻在事後將附約之蠶豆症列為除外事項
  3. 108年5月3日投保至同年7月25日才核保回覆,核保期過長,雖宣稱無等待期,卻又要求核保期間體況都在考量範圍,以上衝突皆未在保單條款、要保書揭露,亦無提供相關法律依據予以解釋。

 

保險公司:

  1. 被保險人於108年4月28日出生,申請人於5月3日要保書告知被保險人有新生兒黃疸,依一般核保規範,要求提供兒童健康手冊及健康檢查報告進行核保。資訊顯示甲君患有蠶豆症,復於108年8月21日簽署批註書記載「被保險人甲君於投保前,即患有蠶豆症,茲:同意因蠶豆症所致之醫療行為,列為醫療保險附約之除外責任」等語,是保險公司係依一般核保慣例予以除外處置。
  2. 保險公司僅將蠶豆症所致之醫療行為列為除外責任,至於該保單其他主附約部分皆正常承保,並無影響新生兒投保權益。

 

評議中心:

  1. 依人身保險商品審查應注意事項第73點,對於不承保先天性疾病之公司應於簡介、要保書、條款中明列所稱先天性疾病之具體名稱,如非其明列之疾病則視為承保範圍。經諮詢本中心專業顧問,其意見略以:
    • 依甲君108年5月9日之診斷證明書,記載新生兒黃疸已經痊癒,應可確認為新生兒生理性黃疸。依一般核保實務,各險種即為標準體。
    • 新生兒篩檢所發現之蠶豆症是在要保日期之後,僅可針對要保日之前已知悉之新生兒篩檢異常做除外
  2. 依保險法第54條,保險公司就要保日期之後才發現之蠶豆症,不可追溯認定為投保前之既往症或現症,保險公司以要保日期之後發現之蠶豆症為由將之批註除外,等同免除或減輕保險人依保險法應負之義務,亦有悖於人身保險商品審查應注意事項第73點之規範意旨。

 

結果:綜上所述,申請人請求確認該保險附約於108年8月21日之批註書效力無效,是合理的,應予准許。

評議中心評議書全文(108年評字第1946號)


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