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【請求權時效】翻到舊保單才想到忘了申請理賠,現在申請還來得及嗎?

2021-11-11, 17:21

圖檔

 

保戶:

保戶於92年4月25日投保,向保險公司申請理賠下列手術,卻未予以賠付。故請求手術醫療保險金200,000元。

  1. 手術1:98年8月2日至98年8月5日住院手術
  2. 手術2:103年5月25日肺部手術
  3. 手術3:103年12月22日至103年12月26日手術
  4. 手術4:99年10月14日肺部手術

 

保險公司:

  1. 手術1:保戶98年8月3日因【舌癌(術後)、左頸部淋巴樣增生併兼縫線肉芽膿腫】接受左頸淋巴結切除手術,非以癌症為直接原因且非癌症引起之併發症,故不給付。
  2. 手術2:保戶主張之103年5月25日接受肺部手術,然診斷證明書與病歷內容均無記載。
  3. 手術3:保戶主張103年12月22日至同年月26日因【舌癌(術後)、左側口底嚴重性上皮變異、左上側門齒髓壞死】住院接受手術,然住院病歷內容顯示並未施行手術。
  4. 手術4:99年10月14日因【肺腫瘤、結核病】接受胸腔鏡腫瘤切除手術,惟其病理報告為結核菌感染,並非以癌症為直接原因而進行之手術。
  5. 按保險法第65條規定:「由保險契約所生之權利,自得為請求之日起,經過二年不行使而消滅……」,保戶之癌症手術保險金請求權亦已罹於時效而消滅,自得拒絕給付。

 

評議中心:

  1. 經諮詢本中心專業醫療顧問,其意見略以:
    • 手術1:因保戶於94年7月曾罹患舌癌,此次手術為確認腫瘤復發之必要術式,應可認為「以治療癌症為直接原因或癌症引起的併發症之手術」。
    • 手術2:保戶誤植,應為手術3【舌癌(術後)、左側口底嚴重性上皮變異、左上側門齒髓壞死】所施行之手術,也可認為「以治療癌症為直接原因或癌症引起的併發症之手術」。
    • 手術3:無施行手術。
    • 手術4:如果能有其他證明此次住院有舌癌懷疑肺部轉移之診斷,方可認為是「以治療癌症為直接原因或癌症引起的併發症之手術」。
  2. 保險法第65條,「由保險契約所生之權利,自得為請求之日起,經過二年不行使而消滅」,故縱認部分手術保戶之主張有據,然迄今顯已逾2年之消滅時效

 

結果:保戶請求保險公司給付手術保險金200,000元,本中心尚難為有利保戶之認定。

評議中心評議書全文(110年評字第425號)

 

 

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