保戶：

1. 保戶於90年4月間投保，後因憂鬱症於108年7月18日至同年8月31日間住院治療，經檢附資料請求理賠遭拒，爰提起本件評議申請。

保險公司：

1. 依該附約條款第20條：「被保險人直接因下列事由致成疾病或傷害時，本公司不負給付保險金的責任。……五、精神病、精神分裂……。」保戶之住院科別為精神科，入院/出院診斷皆為「Majordepressivedisorder（重度抑鬱症），recurrentepisode（復發）」，屬「精神病」住院而無疑義。綜上，該住院疾病因屬條款之除外責任，尚無據給付保險金。

評議中心：

1. 諮詢本中心專業醫療顧問，其意見略以：若憂鬱症的嚴重度高，在急性期時合併有精神病症狀（如幻覺或妄想）與自殺行為，或在非急性期時仍有殘餘的症狀與功能的退化，就會被歸類成「精神病」。因保戶的重度憂鬱症並未有上述「精神病」的特徵，故並非直接因「精神病」而入院治療。
2. 諮詢另一專業醫療顧問，其意見略以：依據精神醫學之學理，精神病通常指會出現妄想、幻覺、混亂言行之精神疾病患者，經查閱病歷資料，保戶並無出現此揭症狀之跡象，故依據學理推估，保戶並非直接因「精神病」致成疾病。
3. 另關於該附約除外條款所列之精神病究指為何，經本中心諮詢核保實務顧問，其意見略以：商品於84年發行，是按當時有效的精神衛生法及施行細則規定來認定，精神疾病包括精神病、精神官能症、酒癮、藥癮等。而所謂「精神病」定義包括器質性精神病、精神分裂病（103年5月21日改稱思覺失調症）、情感性精神病、妄想病等疾病。而所謂「精神官能症」定義包括歇斯底里症、焦慮症、憂鬱症、畏懼症及強迫症。而重鬱症在當時的分類屬精神官能症的一種，並非精神病或精神分裂症。
4. 是本中心核參現有卷證、投保計劃別及住院天數等相關資料，認保戶之主張並無顯不合理之處。

結果：綜上所述，保戶請求保險公司給付54,000元，是合理的，應予准許。

評議中心評議書全文（108年評字第2043號）