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【違反誠實告知】不誠實告知但保險公司不能解約?判斷關鍵是這個!

評議 

文章充滿好奇的835小編 2021-10-21, 13:56

圖檔

 

保戶:

  1. 保戶於108年1月14日投保。108年3月12日確診左側乳癌,108年4月25日檢附診斷書申請理賠,保險公司分別於108年5月3日與108年6月6日寄出理賠照會通知單,保戶皆於期限內補全,卻收到保險公司於108年7月19日寄出的存證信函通知解除契約。

 

保險公司:

  1. 保戶於108年4月11日至108年4月16日因「左側乳癌」理賠爭議乙事,已於109年6月19日依約給付新臺幣34,784元(含滯延息3,458元)在案。
  2. 經查病情摘要表資料,保戶曾於108年3月6日至醫院門診,主訴「乳房結節併痛」並經醫師診斷為「疑似左側乳腺腫瘤」,且有106年4月3日乳房超音波掃瞄檢查、乳房攝影檢查等病歷資料,但保戶就要保書中告知事項「02過去二年是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療」、「09被保險人有投保健康險(不含長期照顧保險)時,請回答現在是仍否患有下列疾病:…」勾選為「否」,已明確違反保險法第64條規定,且影響保險公司對於該保險契約危險評估甚鉅。據此,保險公司解除該保險契約,實屬有據。

 

評議中心:

  1. 諮詢本中心專業顧問,其意見略以:
    (1)保戶在投保前兩年內有做過乳房超音波和乳房攝影,兩項檢查皆有異常,且被建議進一步檢查和追蹤,但保戶就要保書中下方告知事項未據實說明,所以有未盡告知義務之事實、有違反保險法第64條書面告知事項「02過去二年是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療」。
    (2)兩側乳房發現有囊腫,未來有可能需要手術切除,也有可能變化為癌症,而需要持續治療,按一般核保實務之處理方式為:醫療險批註除外,但不影響終身壽險和豁免保費附約之危險估計。
  2. 諮詢本中心另位專業顧問,其意見略以:
    (1)保戶於108年1月14日要保,而於投保前二年內的106年4月3日及同年6月12日二次因疑似左側乳腺腫瘤門診,卻未於要保書告知事項中揭露,已有違反據實說明義務。
    (2)投保前有疑似乳腺腫瘤,在核保實務上,醫療、重大疾病及癌症險批註除外即可,壽險則為標準體;是依實務作法,因無須加費,故不影響危險估計,保險公司主張違反告知義務解除契約,應不合宜。
  3. 依前揭專業顧問意見,保戶於投保前二年內,有做過乳房超音波和乳房攝影,兩項檢查皆有異常,惟未於要保書健康告知事項為告知,有違反據實說明義務。然其未告知之事實不影響終身壽險和豁免保費附約之危險估計。又雖醫療險部分需批註除外,有影響保險公司對於醫療險附約危險之估計,但對價衡平原則未遭破壞,而未達相對人得解除醫療健康保險附約之程度。故保險公司主張保戶違反保險法第64條第2項據實告知義務,影響危險估計而解除保險契約,難認有據。

 

結果:保戶請求確認保險契約存在乙節是合理的,應予准許。

評議中心評議書全文(109年評字第1318號)


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