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【已在疾病】因投保前的醫療紀錄被拒賠,但「已在疾病」是保險公司說了算嗎?

理賠 評議 

文章充滿好奇的835小編 2021-10-13, 14:52

圖檔

保戶:

  1. 保戶於108年2月1日投保,保險契約告知事項中,未標示任何黃斑部及視網膜裂孔字樣。保戶之視網膜裂孔已在92年12月15日經雷射處置痊癒,投保時,保險業務表示不需填寫其他告知事項。
  2. 然保戶於109年3月26日進行玻璃體注射手術後申請理賠,卻遭保險公司以投保前未告知予以拒賠及除外,因此提出評議請求保險公司給付12,894元及利息。

 

保險公司:

  1. 保險法第127條:「保險契約訂立時,被保險人已在疾病或妊娠情況中者,保險人對是項疾病或分娩,不負給付保險金之責任。
  2. 經瞭解,保戶自108年2月1日投保前,即已因「黃斑部病變、毒性視神經病變」,於104年~106年間數次接受治療,亦曾於105年3月14日被診斷「右眼視網膜裂隙、左眼玻璃體混濁」。
  3. 保戶108年2月1日投保之要保書,告知事項欄位第4項:「過去五年內是否曾因患有下列疾病,而接受醫師治療、診療或用藥?…(6)視網膜出血或剝離、視神經病變」,勾選「否」。其未告知疾病除已影響危險評估外,亦屬投保前疾病。
  4. 綜上所述,保戶因「左眼黃斑部病變」接受門診手術欲申請保險金,確認與投保前之疾病具直接因果關係,屬投保前已確診之疾患,礙難同意保戶之請求。

 

評議中心:

  1. 所謂被保險人已在疾病中者,係指疾病已有外表可見之徵象,在客觀上被保險人不能諉為不知之情況而言
  2. 諮詢本中心專業醫療顧問,其意見略以:根據所附病歷,保戶108年2月1日投保前已知有高度近視,高度近視可能有近視性黃斑部病變可能,然而根據92年~105年間醫療紀錄,並無明顯左眼近視性黃斑部病變,再根據馬偕醫院紀錄則是老年性黃斑部病變,並不是高度近視黃斑部病變。據此,投保前並未有明顯高度近視黃斑部病變之紀錄。
  3. 諮詢另一專業醫療顧問,其意見略以:依病歷資料,105年3月14日在汐止國泰醫院就診病歷資料,黃斑部檢查於眼底圖示及OCT檢查均無異常。無法證明保戶109年3月26日因「左眼黃斑部病變」,是屬於108年2月1日投保前已存在之疾病。
  4. 綜上所述,無法認定該疾病是投保時已存在之疾病,保戶請求保險公司給付手術醫療保險金,有確實根據。

 

結果:保戶請求保險公司給付保險金12,894元及利息是合理的,應給予給付。

評議中心評議書全文(109年評字第2776號)


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李來居

Re: 【已在疾病】因投保前的醫療紀錄被拒賠,但「已在疾病」是保險公司說了算嗎?

理賠 評議 

文章李來居 2021-10-13, 20:14


目前評議中心多採《外表跡象說》,也就是被保險人要《主觀上》可知疾病已經存在。
但法院有採《外表跡象說》,亦有多數採《客觀說》,只要疾病客觀存在,保險公司就能免責。
最少數的見解是《診斷確認說》,也就是該疾病必需經診斷確認,保險公司方能免責。

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