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【必要性醫療】保險公司可以認定住院天數不合理,就減少理賠嗎?

理賠 評議 

文章充滿好奇的835小編 2021-10-07, 09:40

圖檔


保戶:

  1. 保戶於98年7月21日向保險公司投保「某終身醫療健康保險」。
  2. 109年8月24日保戶因「1.腦震盪2.胸部挫傷3.腰部挫傷」赴醫院急診,經醫師評估須住院治療八日;然保戶向保險公司申請理賠時,保險公司以不符條款約定必須入住醫院治療為由,僅給付五日住院醫療相關保險金16,000元,保戶主張保險公司應再給付三日住院醫療保險金9,000元。

 

保險公司:

  1. 該條款約定之「住院」,並非只要有「住院之事實」就符合危險發生事由,尚須此「住院之事實」符合「必須入住醫院診療」,始足當之。
  2. 依病歷摘要及護理記錄,保戶109年8月24日上午11:40住院時,昏迷指標為12分,當日晚上21:00之後即恢復至正常指數15分,並於晚上21:29以後即無嘔吐之情形,且住院期間並無腦部基本檢查,難認已符合該保險條款約定之「必須住院醫療」要件。
  3. 諮詢兩位顧問醫師意見,皆認為腦震盪合理住院日數為3至5日,就保戶本次事故已給付住院日數五日之「住院醫療、出院療養、住院當日急診保險金」共16,000元及延滯息101元。但就保戶其餘住院日數(三日)歉難依其主張辦理。

 

評議中心:

  1. 該保險契約之【名詞定義】第6項約定:「本契約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院,且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」
  2. 諮詢本中心專業醫療顧問,依護理紀錄,109年8月27日頭痛、頭暈嚴重至109年8月30日始改善,故該住院期間尚為合理
  3. 為求慎重,諮詢另一專業醫療顧問,其意見略以:保戶頭部外傷因有腦震盪現象,且葛氏昏迷指數未達滿分,住院觀察有其必要性;且由於頭部外傷的變化較大,應尊重主治醫師的臨床判斷,該住院期間為合理住院日數
  4. 保險公司僅給付住院日數5日之住院醫療保險金及其延滯息,保戶則請求保險公司尚應給付其餘3日的住院日數相關醫療保險金差額9,000元,即屬有據。


結果:保戶請求保險公司給付住院相關醫療保險金差額9,000元,是合理的,應給予給付。

評議中心評議書全文(109 年評字第 2454 號)

 

 


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