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【理賠認定】理賠金比預期少!手術費真的不包含手術材料費嗎?

理賠 評議 

文章充滿好奇的835小編 2021-10-06, 15:09

圖檔

保戶:

  1. 保戶於101年2月21日向保險公司投保某住院醫療健康保險附約。
  2. 被保險人因「冠狀動脈疾病、高血壓性心臟病」於109年7月23日至7月25日住院,並於7月24日進行「心導管檢查及冠狀動脈氣球擴張合併血管內支架放置手術」。後於109年8月16日提出保險金申請,然保險公司於109年8月25日所給付之保險金64,800元,與應給付之金額74,510元不合
  3. 保險公司主張特殊材料費不屬於「手術費用保險金」給付範圍,而只以「住院醫療費用保險金」限額6萬元給付,保戶認為不合理,因此請求保險公司給付差額9,710元。

 

保險公司:

  1. 該保險附約約定:「…四、手術費用保險金:本公司按被保險人住院期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費核付,…」。
  2. 依醫療費用收據內容,保戶並無負擔手術費金額,故保險公司無法給付該手術費用保險金
  3. 該商品計算說明書內容載明,保險附約計算基礎內就手術費用使用率,是參考83年編印之「台灣省公立醫院出院患者疾病統計」,該表將「處置及手術費」與「材料費」分列計算,故該條款中的手術費亦不包含材料費。依照上述條款,將收據中所載金額除病房費外,全數納入「住院醫療費用保險金」給付。
  4. 保戶所投保之「住院醫療費用保險金」的保額,每次住院限額為六萬元,給付已達限額。

 

評議中心:

  1. 經查,該附約之「手術費用保險金」約定「依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費」,然而,「手術費」並未詳細敘明其所含內容或項目為何
  2. 由醫療費用收據可知,被保險人於手術過程中支出特殊材料費56,966元,如將特殊材料費56,966元列於住院醫療費用保險金,則保險公司應給付64,800元;如列於手術費用保險金,則保險公司應給付74,510元。
  3. 關於「特殊材料費」應列為住院醫療費用保險金項目,抑或手術費用保險金項目,既有疑義,自應依保險法第54條第2項規定,為有利於被保險人即申請人之解釋,將「特殊材料費」列為手術費用保險金項目,以利保戶請求較高之保險金74,510元。
  4. 商品計算說明書並非該附約的一部分,要保人或被保險人於投保時無法知悉其內容,自無從根據此規範契約雙方當事人之權利義務。準此,於該附約之條款解釋有疑義時,不得援引商品計算說明書而作不利於被保險人之解釋。一般要保人與被保險人對於手術費用之認知,實包含該次手術之所有費用,而無法合理期待將手術必要的材料費等加以排除。保險公司前揭主張,難以採納。


結果:綜上所述,保戶請求保險公司給付9,710元,是合理的,應給予給付。

評議中心評議書全文(109評字第2515號)

 


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