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【既往症】保險公司可以用既往症拒賠我自己都不知道的病嗎?

評議 理賠 

文章充滿好奇的835小編 2021-10-05, 14:06

圖檔 

保戶:

  1. 保戶於107年1月12日投保某終身保險,並附加「某住院醫療限額給付健康保險附約」。
  2. 109年4月26日至109年5月10日,保戶因「重度睡眠呼吸中止」赴臺北醫學大學附設醫院住院治療,並接受達文西輔助懸雍顎咽成型手術,後向保險公司請求給付,遭保險公司以該疾病投保前即已存在拒賠。
  3. 為此提出評議,請求給付醫療保險金249,000 元。

 

保險公司:

  1. 保戶於103年3月4日至107年2月23日間,投保前後均有因「哮喘」、「哮喘伴(急性)加重」、「急性支氣管炎」等疾病多次就診,與「重度睡眠呼吸中止」之治療具有因果關係。
  2. 108年12月9日保戶赴高雄長庚醫院門診主訴打鼾多年,據此,保戶於投保該保單時應已知悉「重度睡眠呼吸中止」之病徵,顯見該疾病是投保前已發生之既往症,非屬該保單保險範圍
  3. 保戶於投保該保單時,對要保書告知事項「最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥?」及「過去一年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥?D.氣喘」均勾選為「否」,未據實告知投保前就醫情形。

 

評議中心:

  1. 保險法第 127 條:「保險契約訂立時,被保險人已在疾病或妊娠情況中者,保險公司對是項疾病或分娩,不負給付保險金額之責。」然而保險公司是否可以主張保戶「已在疾病」中,應以保戶對於該項疾病在客觀上是否知悉或無法諉為不知作為判斷之依據
  2. 依高雄長庚醫院及北醫大醫院之病歷資料,保戶罹患打鼾症及日間嗜睡症狀多年,其症狀可能於投保前(即107年1月12日)就已存在,但是否已達『重度睡眠呼吸中止』之程度,則無法確認。亦即,保戶之『重度睡眠呼吸中止』不一定是投保前已罹患之既往症。
  3. 保戶於109年1月8日於高雄長庚醫院確診為『重度阻塞性睡眠呼吸中止』,但在此之前,並無證據顯示保戶已知悉其打鼾症已達『重度睡眠呼吸中止』之程度。」在投保前(即107年1月12日前),醫師診斷也未提及『重度睡眠呼吸中止』。
  4. 綜上所述,無法認定保戶所罹患之「重度睡眠呼吸中止」為投保前所發生之疾病,或該疾病於投保前已有外表可見之徵象,保戶不能諉為不知之情況。保險公司以重度睡眠呼吸中止屬投保前疾病,拒絕給付保險金,難認有據。

 
結果:保戶請求保險公司給付醫療保險金 249,000 元,是合理的,應給予理賠。

評議中心評議書全文(109評字第2686號)


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