加入「保險好Easy」粉絲團

【違反誠實告知】小孩感冒沒有誠實告知,保險公司可以解約嗎?

評議 

文章充滿好奇的835小編 2021-09-30, 13:21

圖檔 

保戶:

  1. 要保人以其子女(甲君)為被保險人,於108年12月17日向保險公司投保某保險契約並附加某「醫療健康保險附約」。
  2. 要保人非甲君的主要照顧者,投保時不清楚其身體狀態,並非故意不告知體況。另外,醫師說明甲君此類低齡孩童,因為上呼吸道感染(感冒)就醫,平均一年5至6次生病,每次病程看1至3次門診,屬正常情況,保險公司不應解除該「醫療健康保險附約」。

 

保險公司:

  1. 甲君於109年3月17日至3月20日因「免疫性血小板低下」至中國醫藥大學兒童醫院住院治療,已給付理賠新臺幣 33,898 元。
  2. 甲君曾於投保前一日,即108年12月16日因「急性上呼吸道感染」(感冒)就診治療,但要保人在要保書中告知事項「最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥?」勾選為「否」,影響保險公司依就診紀錄評估實際體況;再按診所病歷紀錄,甲君自107年1月25日起至108年12月16日,因「急性上呼吸道感染」、「急性扁桃腺炎」等原因就診共31次,認為對該附約之危險評估,受到未告知事項影響甚鉅。依保險法第64條第2項:「要保人或被保險人如有隱匿或遺漏不為說明,或為不實說明,足以變更或減少本公司對於危險的估計者,本公司得解除附約。」

 

評議中心:

  1. 甲君於投保前曾赴小兒科診所就醫,然要保人於投保時,對保險公司要保書告知事項:「最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥?」勾選為「否」。有違反據實告知之事實
  2. 保險法第64條第1、2項:「訂立契約時,要保人對於保險人之書面詢問,應據實說明。要保人有為隱匿或遺漏不為說明,或為不實之說明,足以變更或減少保險人對於危險之估計者,保險人得解除契約;其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時,不在此限。」若要保人或被保險人未告知或不實說明之事項與保險事故發生有相關連時,縱使保險事故已發生,並未造成額外之負擔,「對價平衡」亦未受到破壞,要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時,保險人不得主張解除契約。
  3. 嬰幼兒免疫系統尚未臻成熟,核保實務上對於嬰幼兒,如投保前有感染住院病史,保險公司大多加費承保或可能予延期承保。被保險人並無住院紀錄,而依其門診頻率亦無特別體弱多病的狀況,醫療健康保險將以標準體承保,不影響保險公司之危險估計


結果:保險公司主張要保人違反保險法第64條規定據實告知義務而解除該附約,並不合理。

評議中心評議書全文(109 年評字第 2265 號)


回到 保險新聞


誰在線上

正在瀏覽這個版面的使用者:沒有註冊會員 和 1 位訪客

了解保障