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【必要性醫療】保險公司可以認為我不需要住院治療而拒賠嗎?

理賠 評議 

文章真.小編 2021-09-28, 14:43

圖檔

保戶:因「薦腸骨關節炎」於109/4/16至109/4/20日於「嘉義基督教醫院」住院,醫師判定需住院靜脈注射類固醇及相關疾病治療。

保險公司:將病歷資料諮詢多位西醫顧問醫師,皆認為保戶自費施打欣膝亞注射液(Cimzia)與舒汝美卓佑(solu Medrol)並無住院之必要,舒汝美卓佑可改用同類口服藥物替代治療,並非一定要住院

評議中心:

  1. 保險契約條款關於經醫師診斷有住院之必要性,實際治療之醫師認定有住院必要固應尊重,但仍須符合醫理,不得違背經驗法則或論理法則,以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。(台灣高等法院台南分院103年度保險上字第15號民事判決)
  2. 診斷醫師囑咐病人住院,或兼有其他因素之考量,作證難免流於主觀,由中立之第三者鑑定應較客觀。…病歷記載為臨床檢查、診斷及治療之客觀紀錄,為醫療鑑定之重要依據。中立之第三者依據病歷資料所為之鑑定,應具客觀正確性。(台灣高等法院台南分院99年度保險上字第7號民事判決)
  3. 依現有病歷資料及中立顧問意見,保戶因患有嚴重僵直性脊椎炎且呼吸困難,故需要住院治療

結果:保險公司需給付保戶69055元,及自109/6/20起至清償日止按週年利率10%計算之利息。

評議中心評議書全文(109年評字第2240號)


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