保戶：

1. 廖君於106年10月24日投保「○○○人壽○○○殘廢照護終身健康保險」。嗣因「惡性淋巴癌第四期」於110年6月21日住院手術治療，於110年7月15日身故。
2. 廖君之正子攝影報告顯示癌細胞擴散範圍甚廣且多處轉移，癌細胞對身體機能損害程度已達無法痊癒或治癒後仍遺存障害，而無法期待治療效果，廖君110年7月1日已日常生活無法自理，終身無法工作，體況已明確符合失能程度與保險金給付表第1-1-1項次或第6-1-1項次或1-1-3項次或6-1-3項次。爰請求保險公司給付7,775,870元（含失能保險金175萬元、失能復健補償保險金17.5萬元及失能生活扶助保險金585萬870元）。

保險公司：

1. 被保險人因疾病或傷害而「致」失能時，保險公司始有給付之義務。所謂「致」，意指達到，是被保險人因疾病致成該附表項目1或6各項次所示之失能程度而言；如被保險人經送醫救治後，於身體及疾病狀況尚未穩定以前，即已死亡者，應屬因疾病「致死亡」，而非因疾病致項目1或6所示之失能（臺灣臺南地方法院107年度保險字第14號民事判決意旨參照）。
2. 雖110年7月1日開立之病症暨失能診斷證明書記載：「…患者因上述疾病，導致目前已完全臥床，…生活無法自理，故需有專人二十四小時照護…。」，然廖君於同年月15日旋即死亡，由此可知，其因「惡性淋巴癌第四期」入院治療，不久即因病情加重而死亡，故是因疾病致死亡，保險公司無須給付失能保險。縱廖君於瀕死前之病程進展中，曾有出現類似第1-1-1或6-1-1項所示之失能程度，然此僅屬因疾病死亡前，均會發生之極短暫過渡狀態，非屬症狀業已固定之體況，亦即非屬經治療後身體及疾病狀況業已穩定之情形，自不得以此認定廖君業已失能。
3. 所謂立即可判定，是指依一般醫理，可確認體況無須待六個月的治療即可判定「症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果的結果」，且六個月後仍將存活，可先行理賠而言，例如眼球摘除、截肢、臟器切除等。是倘經醫師診斷認為無法治癒，且醫學上證據亦顯示短期間內漸進死亡之結果已屬不可避免者，縱於短暫存活期間有生活無法自理、癱瘓、昏迷、無法行動、無法言語等類似失能狀態，該狀態亦非固定之症狀，不得視此一身故前之過渡狀態，認定為立即可判定之失能。

評議中心：

1. 諮詢本中心專業醫療顧問，其意見略以：
   • 根據病歷資料，廖君110年6月21日住院，因病情迅速惡化，於110年7月3日轉入加護病房，於同月15日往生。
   • 最後住院過程當中，病人廖君當下的情況應為「身體機能有高度障害」，當下「一定不能從事任何工作，且日常生活需人扶助」。但是否終身維持此一狀態，端看治療的效果，並非可以完全準確預期。後續持續惡化，係因淋巴癌逐漸導致死亡的自然過程，並非所謂「穩定狀態下的失能」。因此推斷，廖君之體況，不符合「失能程度與保險金給付表」第1-1-1、1-1-3、6-1-1、以及6-1-3等四項障害項目，亦不符合其他神經、胸腹部臟器機能障害項目。
2. 再諮詢本中心其他專業醫療顧問，其意見略以：
   • 依病歷，腦部核磁共振發現腦部無病灶，胸部電腦斷層發現胸部無病灶，正子掃描發現二側上鎖骨、腋下及後腹壁淋巴結腫大、肝臟有侵犯，多處骨頭有侵犯，為第四期淋巴癌，生化檢查肝腎功能正常。
   • 依病況並不屬第1-1-1或1-1-3項的中樞神經障害項目，也不合胸腹部臟器機能障害的項目第6-1-1或6-1-3項，無符合之失能項目。
3. 依照專業醫療顧問意見，並參酌醫療資料，廖君之體況未符合失能程度與保險金給付表第1-1-1項或6-1-1項或1-1-3項或6-1-3項之失能程度。

結果：綜上所述，申請人請求保險公司給付失能保險金等共計 7,775,870 元，本中心尚難為有利於申請人之認定。

評議中心評議書全文（110 年評字第 2380 號）

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