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【法院判決】因「胎兒窘迫」與「鏈球菌感染」住院73天!被說提供的資料不足拒賠合理嗎?

理賠 判決 

文章充滿好奇的835小編 2022-05-31, 14:53

圖檔

保戶:

  1. 94年12月19日產檢時發現胎兒心音有不穩定現象,遂於當日住院治療,至95年2月23日剖腹生產後,於2月27日出院,住院期間共73天。向保險公司申請理賠,保險公司逕以「此係除外責任:懷孕、分娩或墮胎及其所致的併發症」為由拒絕理賠。
  2. 依「住院健康保險附約保單條款」第8條:懷孕、流產或分娩。但有下列情形者不在此限(三)2、【胎兒窘迫】。惟附具「長庚醫院診斷證明書」揭示有「慢性胎兒窘迫」情形,保險公司卻仍以「除外責任」為由拒絕理賠。按保險法第54條第2項規定:保險契約之解釋,應探求當事人之真意,不得拘泥於所用之文字,如有疑義時,以有利於被保險人之解釋為原則。
  3. 94年12月19日入院治療時,經醫院檢查發現有生殖道B族鏈球菌感染之現象,而該感染復有可能為引起早產之原因,在保險公司無法排除此項假設之前提下,即難遽認保戶之住院,是單純因懷孕或其併發症所致。

 

保險公司:

  1. 按當事人主張有利於己之事實者,就其事實有舉證之責任,民事訴訟法第277條定有明文。保戶主張其乃因病毒感染等原因而住院,自應負舉證責任。惟依保戶所提診斷證明書及病歷摘要,並無任何檢驗結果或醫師判斷顯示保戶有受病毒感染之情形。
  2. 又依保險附約保單條款第7條第1項第7款規定:「被保險人因下列原因,不論直接或間接所致之住院,本公司不負給付保險金的責任:...七、懷孕、分娩或墮胎及其所致的併發症。但因懷孕期間所發生之流產、子宮外孕、葡萄胎、前置胎盤、胎盤早期剝離、產後大量失血、子癇前症、子癇症、妊娠毒血症等九項合併症,不在此限。」清楚載明除「但書所列九項合併症」外,其他因「懷孕、分娩及其所致併發症」屬不予理賠之除外責任,而胎兒窘迫非前述九項例外。惟為保障保戶之權益,保險公司例外開放「胎兒窘迫之剖腹產」亦予以理賠,此由保險公司曾於93年6月就保戶請求因「急性胎兒窘迫剖腹產」乙事給付保險金可知。惟所謂「胎兒窘迫」之認定,依保險公司之規定,必須提供「胎心音圖顯示胎心音持續下降,胎兒心跳嚴重不穩定或胎兒頭皮酸鹼度測定值少於PH 7.2」等產程紀錄相關證明文件,惟本件保戶所提出診斷證明書及病歷資料中,對此並無記載。
  3. 保戶雖指稱「目前」之「住院健康保險附約保單條款」第8條就「胎兒窘迫」情形非屬除外責任,然而保險公司「目前」之「住院健康保險附約保單條款」商品,係於92年始販售之商品,與87年間售予保戶之商品不同,保戶斷不能加以援引主張其得享受相同之權利。
  4. 審酌病歷資料後,認定保戶並不符合胎兒窘迫之情形。按在長庚紀念醫院回函檢附之「手術紀錄單」、「手術報告」,被保險人之狀態為「懷孕37週併前胎剖腹產,前胎剖腹原因為胎兒窘迫」,且在所附病歷中未見胎兒本身有何異狀之描述。又由「生產紀錄單」中可以看出,保戶實際上並未試行自然產。另由「手術護理紀錄單」中觀之,整份病歷中均無保戶於「待產室」之產程紀錄,顯見保戶本次剖腹產係事先擬定,而非突發狀況。再觀諸病歷之胎心音圖,直至生產前,似未見有條款中針對「胎兒窘迫」之約定而有胎心音持續下降或心跳嚴重不穩定之情形。綜上所述,保戶本次剖腹產應係由「前胎剖腹產」所致,屬該保險附約之除外責任
  5. 保戶94年12月19日住院之主因乃安胎治療,並非因B族鏈球菌感染:查依醫院95年7月18日及95年8月8日回函中,均載明本件保戶係因早產狀況入院,接受安胎治療,而早產為懷孕之併發症;並依系爭保險附約保單條款之規定,B族鏈球菌感染核屬除外責任事項,保險公司實無給付保險金之義務。

 

法院判斷:

  1. 保戶雖因懷孕過程中發現羊水過多及有早期宮縮即早產現象而持續入院治療,而醫院亦函覆稱早期宮縮為懷孕併發症,然保戶最初於東元綜合醫院住院治療時,既曾檢查出有生殖道B族鏈球菌感染,而東元綜合醫院又函覆稱B族鏈球菌感染亦是早產原因之一,即難謂保戶之住院安胎是單純因懷孕或其併發症所致,而在保險公司就此無法提出反證推翻之情況下,實難遽認保戶上開之住院安胎治療係屬系爭保險附約之除外責任,從而,保險公司就此自應負給付保險金之責任。
  2. 又保戶提出之長庚紀念醫院嘉義分院診斷證明書「診斷:妊娠37週,羊水過多,胎兒腹水,慢性胎兒窘迫症併前胎剖腹產。」,以其曾於93年6月間因胎兒窘迫而獲得理賠為由,而請求保險公司依約理賠。
    • 保險公司就此則辯:保戶於本件並未達到條款所定之胎兒窘迫情形,且胎兒窘迫乃屬保單條款之除外責任,之前的理賠僅係例外優惠保戶所給予理賠。惟在契約持續生效中,如經雙方當事人同意,並非不得變更相關之約定。
    • 又如前揭診斷證明書,保戶因羊水過多,胎兒腹水,慢性胎兒窘迫症併前胎剖腹產而住院,且經本院向醫院函調保戶於95年2月23日在該院生產之產程紀錄及有心電圖圖波間期之胎心音圖在卷可按。是在保戶生產之產程紀錄、胎心音圖等相關資料俱備之情況下,應足夠保險公司判斷保戶是否有胎兒窘迫情形。據此以觀,胎兒窘迫既屬保險附約所定應予給付之保險事故,保險公司就保戶因上開原因剖腹生產及住院自仍負有依約給付保險金之義務。

 

結果:綜上,則保戶依保險附約之約定請求險公司給付62,500元及利息,於法洵屬有據,應可准許。

臺灣臺北地方法院民事判決全文(95年度竹北小更字第1號)


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