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【承保範圍】受傷去骨科跟中醫就診,竟被質疑「不是意外」拒賠近6萬的自費藥材?!

理賠 評議 

文章充滿好奇的835小編 2022-06-07, 10:07

圖檔

保戶:

  1. 104年5月投保終身壽險並附加傷害保險、傷害醫療險。
  2. 106年5月5日起至11月23日,陸續因「頸部、右肩多處扭挫傷」、「右足踝挫扭傷」、「腰下背及骨盆挫傷」等至骨外科診所及中醫診所治療。申請理賠時,保險公司於107年8月27日來電要求補正掛號收據,以利核對自費用藥是否在健保掛號的看診日期,若無誤則會全額理賠。詎嗣後竟來電告知不理賠。但自費藥品都是保戶與醫師討論後購買,拒絕理賠顯屬無據。

 

保險公司:

  1. 保戶因事故就醫治療,合計95次,業已於107年7月18日從寬給付2萬9,900元,至於自費藥材5萬8,000元則未予給付。
  2. 保戶除出示診斷書外,就事故發生之原因與經過毫無舉證,實難認該事故為意外傷害事故,故保險公司自不負給付傷害醫療擇優保險金義務。
  3. 保戶具有全民健康保險被保險人身分,且就診的骨外科診所及中醫診所亦為全民健康保險指定診所,故無「醫療費用未先經全民健康保險給付分擔」等情事發生之可能;有關保戶事故之自費藥材,亦與該傷害條款約定給付要件不符。如自身特殊考量及需求,與主治醫師協商另行購買自費藥材,顯不具醫療必要性,保險公司自不負給付保險金義務。

 

評議中心:

  1. 該傷害條款第2條第1項約定:「......自意外傷害事故或航空交通意外事故發生之日起一百八十日以內,經登記合格的醫院或診所治療者......,依其實際醫療費用,就超過全民健康保險給付部分,給付『傷害醫療擇優保險金』。」
  2. 保險公司如抗辯其非屬意外,自應就其抗辯之事實負證明之責。經查,保戶主張因事故致受傷,並提出診斷證明書證明;保險公司雖抗辯保戶所受傷害非因意外事故所致,然對此僅泛言依經驗法則,一般人於身體受傷後,會更謹慎小心避免再次受傷,惟該事故接續發生於6個月之間,且多集中於身體右側云云,並未提出相關具體事證
  3. 該附加條款第2條約明:傷害醫療擇優保險金是按保戶超過全民健康保險給付部分之實際醫療費用計算之,並未排除保戶自費購買之藥品與醫材,保險公司卻片面限縮理賠範圍,顯將原契約條款所未約定之條件強加於保戶,難認有據。從而,保戶既無保險公司所抗辯之拒賠事由,則其請求保險公司依其實際支出之醫療費用給付傷害醫療擇優保險金差額,即屬有據。

 

結果:綜上所述,保險公司應就保戶自106年5月5日起至106年11月23日止,因意外傷害事故所實際支出之醫療費用給付5萬8,000元及利息。

評議中心評議書全文(107年評字第1662號)


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