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【必要性醫療】因癌症接受中醫、光子刀與質子刀治療,有住院為何理賠金比預期少56萬?

評議 理賠 

文章充滿好奇的835小編 2022-08-02, 15:28

圖檔

保戶:

  1. 於104年4月6日投保「○○○終身保險」並附加「○○○醫療保險附約」。
  2. 109年5月8日因鼻咽癌4a經醫師評估需住院接受中西醫合併治療方案,至同年8月8日出院,總住院天數93天。該治療方案除接受中藥、針灸等治療,並於109年5月8日至6月23日期間每日早晚各一次放射治療,共接受34次光子治療、34次質子治療。
  3. 保戶完全按照專業醫師評估接受全民健保之治療方案,具住院治療之必要性,保險公司僅理賠54日住院日額計113,400元,依條款應給付共675,300元,爰請求保險公司給付保險金差額561,900元。

 

保險公司:

  1. 保戶於109年5月8日至109年8月8日因「鼻咽惡性腫瘤」住院合計93日,並分別於109年5月26日及109年8月5日赴醫院復健科及中醫內兒科門診、109年5月13日至109年6月24日期間赴醫院放射腫瘤科門診接受質子治療共計9次。
  2. 該保險條款第2條【名詞定義】皆約定:「本附約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害,經醫師診斷,必須入住醫院診療時,經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」是以被保險人因傷害或疾病而入住醫院,自須以「經醫師診斷有住院之必要性」為要件。準此,住院之必要性不得專以實際診治醫師認定、形式入住醫院為斷,尚須符合一般醫學合理治療程序。
  3. 保戶是以自費身分住院治療,住院期間所接受之中藥、針灸等治療應於門診施行即可,業已從寬給付合理天數在案,又該門診費用核與條款約定之「住院期間所發生之住院醫療費用」不符,自非屬該附約之保險範圍。

 

評議中心:

  1. 就保戶接受之治療是否有住院之必要,經諮詢本中心專業醫療顧問,其意見略以:
    • 該治療方案之性質與收案對象,係針對中醫門診病患,而非住院病患。亦即,參加該治療方案並非「必要之住院治療」的依據。至於保戶接受西醫化療與放射線治療,是否有住院必要性,及何以捨健保給付之西醫病房不住,反而住自費中醫病房,因無西醫病歷資料可資參考,無法進一步深究,但因設有中醫病房的醫院不多,此應非臺灣各醫院之醫療常態。
    • 由於目前健保尚未開放中醫住院給付,設有中醫病房的醫院不多,且皆為自費住院,雖須由中醫師開立入院許可始得為之,但其適應症一般極為寬鬆,只要病人有住院意願,即可辦理中醫住院手續接受治療或調養,因此中醫住院之必要性就需要視個案而定。就本案而言,於中醫病房住院期間所接受之口服科學中藥粉、煎劑、針灸等治療措施,皆為一般中醫門診即可提供之治療方式,應於中醫門診治療即可。
    • 綜上,保戶所接受之「全民健康保險癌症化療、放射線療法患者中醫門診延長照護試辦計畫」,係健保針對中醫治療特定癌症患者之「門診」試辦計畫,並非癌症患者中醫「住院」方案。保戶之病情於臨床上確有治療之必要性,但中醫部分以門診方式治療即可,實難以認定為有「住院」治療之必要性
  2. 復諮詢另一專業醫療顧問,其意見略以:依現有資料綜合研判:保戶所主張為「全民健康保險癌症化療、放射線療法患者中醫門診延長照護試辦計畫」,此方案為中醫門診,並非中醫自費住院。
  3. 又,就保戶主張其於中醫內科部自費住院期間,所接受之光子及質子治療,保險公司應給付住院醫療費用保險金乙節。經查,依卷附醫院門診費用收據,堪認保戶所接受之光子及質子治療,均以門診方式為之,與該附約之住院醫療費用保險金給付要件,難謂相符
  4. 依據現有卷證資料與專業醫療顧問意見,中醫治療應無住院之必要性,而光子及質子治療復均以門診方式為之,又保險公司既已從寬給付54日住院相關醫療保險金,從而,保戶請求再給付住院保險金差額561,900元及利息,難謂有據。

 

結果:綜上所述,保戶請求保險公司給付 561,900 元及利息,本中心尚難為有利保戶之認定。

評議中心評議書全文(109 年評字第 2931 號)


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