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【已在疾病】投保前無視網膜病變,因糖尿病史被說是「保前疾病」而拒賠54萬合理嗎?!

2021-12-20, 17:02

圖檔

保戶:

  1. 104年11月29日投保。後因「雙眼增殖性糖尿病性視網膜病變併黃斑部病變」於107年4月12日至醫院治療;保險公司以保前疾病為由,拒絕理賠。
  2. 保險公司提出投保前有痛風性腎病變跟多發性神經病變,但是投保前神經科並無任何就診記錄;痛風性腎病變不知道有此疾病。又保險公司指出103年8月22日有到中醫診所就診並質疑用藥,然經查證,屬治腰椎痛、婦科用藥、胃脹氣等疾病。

 

保險公司:

  1. 保戶於投保前因第二型糖尿病、痛風性腎病變、糖尿病所致多發神經病變赴醫院內科就診數次;96年10月26日至99年1月21日就診期間並因糖尿病開立慢性處方籤長期用藥治療,另醫院所載資料顯示血糖有異常數值。
  2. 另依用藥處方籤:其中六味地黃丸、杜仲、黃精、小柴胡湯、石斛、玉竹等,皆屬糖尿病處方用藥。
  3. 依上述病歷可知保戶於投保前已確診糖尿病,且已多年病史(96年至今),而「增殖性糖尿病性視網膜病變」是因糖尿病所致,保戶本次因雙眼增殖性糖尿病性視網膜病變併黃斑部病變造成雙眼視力模糊,屬投保前疾病,保險公司不負給付保險金之責任。

 

評議中心:

  1. 保險法第127條:「保險契約訂立時,被保險人已在疾病或妊娠情況中者,保險人對是項疾病或分娩,不負給付保險金額之責。」又所謂已在疾病中者,係指疾病已有外表可見之徵象,在客觀上被保險人不能諉為不知之情況而言。
  2. 經諮詢本中心專業醫療顧問,其意見略以:「保戶96年5月15日之檢查,已罹患糖尿病。98年8月曾於高雄市立聯合醫院眼科內診一次,但未提及糖尿病性視網膜併黃斑部病變。」
  3. 再徵詢另一專業醫療顧問,其意見略以:「保戶於104年11月29日之前,僅98年8月4日醫院眼科病歷,糖尿病患眼科檢查結果在『無視網膜病變』處打勾。又眼科之紀錄顯示:於105年6月24日才開始有右眼玻璃體出血之紀錄,於105年7月20日才開始有雙眼增殖性糖尿病性視網膜病變之紀錄。保戶投保時應不知悉其罹患該疾病。」
  4. 依現有事證及顧問之意見,尚無法認定保戶所罹患雙眼增殖性糖尿病性視網膜病變併黃斑部病變,確為保前疾病,或投保前已有外表可見之徵象,保戶不能諉為不知之情況。

 

結果:綜上所述,保戶請求保險公司給付 54 萬元整,是合理的,應予准許。

評議中心評議書全文(108 年評字第 773 號)

 

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