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【工作失能理賠】醫生說要休養52週卻只賠154天?!工作失能如何判定?

理賠 評議 

文章充滿好奇的835小編 2021-12-24, 10:51

圖檔

保戶:

  1. 108年6月23日因車禍致「下背、頭部、右肩、右手肘、雙腳挫傷」,醫師診斷宜修養累計超過52週,向保險公司申請理賠共52週之完全不能工作保險金,但保險公司僅部分理賠。

 

保險公司:

  1. 依據該附約條款第2條:「…本附約所稱之『失能』,是指下列三種情形之一:一、不能繼續從事原來之任何工作。二、不能繼續從事原來之一部分工作。三、永久不能從事任何工作,…
  2. 保戶之就診期間為108年6月23日至109年8月14日,住院期間並無開放性傷口、骨折、肢體關節活動度受限等情形,肌電圖檢查亦為正常,無明顯神經根壓迫,也沒有進行侵入性治療。診斷書也未提及有事故後遺症。出院後之復健、中醫門診追蹤,並無合併症或其他障礙。
  3. 經諮詢專業醫師意見,綜合保戶傷勢程度與療程,輔以餐飲業外場領班工作內容,應可部分執行工作,整體評估出院後約一個月的休養較為合理,針對本次事故給付完全不能工作保險金合計46天(16天住院加出院後約一個月休養)、部分不能工作保險金108天,共計154天。

 

評議中心:

  1. 經諮詢專業醫療顧問,其意見 略以:依診斷書,多處X光檢查皆無任何新發生的骨質問題,以外皮擦傷,組織挫傷為主;住院處置為傷口護理及疼痛控制;會診復健科醫師評估不需要安排常規復健。就一般外傷傷口復原,約需1至2週;挫傷扭傷需復健者,約需6週的時間。故就保戶的受傷程度看來,可認定「不能繼續從事原來之任何工作」16(住院)天+14(傷口復原)=30天;「不能繼續從事原來之一部分工作」42天
  2. 是依現有卷證資料及顧問意見,保險公司就本次事故理賠「不能繼續從事原來之任何工作」之保險金46天、「不能繼續從事原來之一部分工作」之保險金108天,尚屬合理。從而,保戶請求再給付312天「完全不能工作保險金」與「部分不能工作保險金」之差額298,007元,難謂有據。

 

結果: 綜上所述,本中心就保戶之請求尚難為有利保戶之認定。

評議中心評議書全文(109 年評字第 3075 號)


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