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【失能認定】車禍導致腰椎受傷,5年後症狀加劇卻不能用意外險賠?

理賠 評議 

文章充滿好奇的835小編 2022-06-21, 15:58

圖檔

保戶:

  1. 89年12月31日投保並附加「個人傷害保險附約」。
  2. 104年2月10日至17日因交通事故住院,嗣檢附醫院於109年9月1日及110年1月29日開立之診斷證明書向保險公司申請第七級失能保險金遭拒。
  3. 因該次交通事故,導致第五節腰椎壓迫性骨折合併脊髓損傷中樞神經,平常生活起居彎腰、轉身、蹲下皆有困難,經長期治療與復健仍不見好轉,經由醫學中認定脊柱永久遺存顯著運動傷害。

 

保險公司:

  1. 按民事訴訟法第277條:「當事人主張有利於己之事實者,就其事實有舉證之責。」經查,保戶為糖尿病患者,108年12月間經神經傳導檢查為輕度感覺性多發性神經病變,特徵為四肢末梢感覺異常及麻木、疼痛,有時合併肌肉萎縮、無力,是以,保戶目前體況是否確為該次交通事故所致,尚非無疑,保戶既主張目前體況是因該交通事故所致,應負舉證責任
  2. 因腰椎第二節以下沒有脊髓,所以腰椎第二節以下出現神經症狀,屬於周邊神經所致,非屬中樞神經。經查,依診斷證明書:「腰椎第五節壓迫性骨折合併脊髓損傷」,保戶出現之神經症狀應屬周邊神經所致,而非中樞神經,故未符合該保險附約失能程度與保險金給付表之1-1-4項或神經障害項目下其他項次之失能等級。
  3. 於該次交通事故發生後,經派員訪視保戶之各項功能評估,其進食、沐浴、如廁、穿脫衣服、坐臥等均可自理,故保戶體況並未符合該保險附約保單條款失能程度與保險金給付表之7-1-1項之失能等級

 

評議中心:

  1. 經諮詢本中心專業醫療顧問,其意見略以:依104年2月17日出院病摘:第一節與第五節腰椎輕度壓迫性骨折。故以當時情況,其肌力正常並無失能。109年7月10日下肢肌力變成4分,但神經傳導檢查實近正常。因壓迫性骨折為104年,109年度肌力為4分,仍為全關節活動,不符失能標準。
  2. 復諮詢另一專業醫療顧問,其意見略以:保戶104年2月10日車禍後導致第五腰椎壓迫性骨折屬實,但之前症狀穩定,肌力正常,未見有神經學惡化之記錄,且第五腰椎壓迫性骨折,臨床上通常三個月到半年後會逐漸穩定,若有神經根壓迫雙下肢麻痛無力的問題也應該在當時便呈現。但保戶直至109年7月10日才因背部疼痛加劇需輔具輔助行走,故就104年2月10日車禍本身造成的問題,未達列等之標準。事隔五年後症狀加劇,期間可因各種肌力骨骼退化狀況造成新的疼痛問題,非屬車禍所致。
  3. 準此,本中心依現有卷證資料及專業醫療顧問意見,尚難認保戶所主張因遭遇該次交通事故致成失能體況可採,從而,難謂保戶之主張有據。

 

結果:綜上所述,保戶請求保險公司應給付80 萬元。本中心尚難為有利保戶之認定。

評議中心評議書全文(110 年評字第 444 號)


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