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【必要性醫療】乳癌治療三天兩頭跑醫院, 43次門診只賠23次的原因是?!

理賠 評議 

文章充滿好奇的835小編 2021-12-29, 17:34

圖檔

保戶:

  1. 因「乳癌」於109年5月25日至9月1日在乳房醫學中心門診計29次及中醫科門診計14次,總計門診43次,然申請理賠遭拒,故請求保險公司應給付未理賠之剩餘20次門診保險金100,000元。

 

保險公司:

  1. 保戶於109年5月25日至9月1日之間總計門診43次,業已給付23次及利息,惟其餘20次癌症門診醫療保險金共100,000元因與條款約定未合,故未予給付。
  2. 按雲林地方法院106年民事判決:「......癌症治療後之追蹤,在無復發之前提下,應為第一年每月追蹤2次,第2年每兩個月追蹤1次,...但若考量處理治療後併發症為慮,每月也不需超過2次,......」,且就條款關於「以癌症為直接原因或癌症所引起的併發症」之意義,應認以具有相同專業醫師於相同情形仍診斷具有治療癌症或因癌症所引起之併發症者,始屬之。保戶於103年7月罹癌經治療後,幸未復發或移轉,而依病歷所載,門診僅領口服荷爾蒙抗癌藥,未進行化學治療或放射治療,然每月門診仍達7-9次,顯非必要。

 

評議中心:

  1. 經諮詢專業醫療顧問,其意見 略以:保戶罹患第1期乳癌,104年起口服Tamoxifen(抗荷爾蒙藥物)。口服Tamoxifen一般每天2粒,每次開3個月,保戶服用之Tamoxifen每次開2天或5天,不合常規
  2. 諮詢另一位專業醫療顧問,其意見略以:保戶於103年手術治療,術後病情穩定,一般在術後5-6年,應每3個月拿1次藥(慢性藥單),定期做乳房超音波、胸部X光等。保險公司業已給付部分,已超過合理範圍。
  3. 依現有卷證資料及顧問意見可知,保戶應以每3個月看門診一次或每3個月拿一次慢性處方箋即可,故保戶自109年5月25日起至109年8月31日共計29次門診治療,每次開2天或5天似與一般醫療常規有違。故保戶復請求剩餘20次癌症門診醫療保險金共計100,000元,難認有據。

 

結果:綜上所述,保戶請求保險公司給付癌症門診醫療保險金共計 100,000 元,本中心尚難為有利保戶之認定。

評議中心評議書全文(110 年評字第 196 號)


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