申請人：

1. 乙君（被保險人）於89年12月30日投保○○終身壽險並附加○○意外傷害保險附約等。
2. 被保險人於106年3月26日進行心臟移植術手術，106年9月10日急診住院，15日因上廁所時暈眩且呼吸不順，跌倒撞到頭，後因顱內出血於106年9月16日死亡。申請人爰依投保之附約請求保險金理賠330萬元及利息。

保險公司：

1. 醫院106年9月16日開具之死亡證明書載，被保險人之死亡原因為：甲、「心因性休克」；乙、「肺栓塞」；丙、「心臟移植術後」；丁、「硬腦膜下血腫」。死亡方式：「自然死」。依死亡證明書所記載，死亡方式勾選為自然死（純粹僅因疾病或自然老化所引起之死亡），直接引起死亡之疾病為「心因性休克」。另心臟內科醫師於106年9月20日開立之診斷書，載「顱內出血、心臟衰竭、心臟移植術後、頭暈、胸痛」。
2. 依就診病歷資料，患者入院主訴頭暈及胸悶，106年9月11日血液報告D-Dimer檢驗數值高達1456.01及胸部CT檢查確診為肺栓塞，依過去病史被保險人為心臟移植術後患者，患有心臟衰竭、高血壓、痛風等慢性疾病；同年9月15日跌倒事故發生原因是頭暈及呼吸不適致跌倒，此身體不適之原因仍出於「心肺疾病」，16日裝置心電圖監測器顯示心室頻脈進行電擊，心室頻脈為心室缺氧典型心律不整型態，故主要身故原因為「心臟衰竭及肺栓塞致心因性休克」，上述疾病非屬條款約定之意外傷害事故，故保險公司不負給付意外身故保險金之責。

評議中心：

1. 本中心檢附兩造所提出之資料諮詢專業顧問，意見略以：「本件無經過司法解剖來確認顱內出血的嚴重程度，但由顱骨骨折和開立死診醫師認定『丁：硬腦膜下血腫』的表現，顯示都無法將外傷排除，可以認為是『顱內出血』加速了『心因性休克』，亦即被保險人之死亡有『意外』的成分，而非單純『自然死』。」
2. 諮詢其他專業顧問，其意見略以：
   • 非病死（非自然死）之意外事故死亡證明應由地檢署檢察官偕同法醫相驗、解剖後開立相驗屍體證明書始能認定，本案意外死亡之認定確有瑕疵，但如經司法覆核、送請鑑定，仍有可能認定為意外死亡。」
   • 本案死者於106年9月11日住院前已有頭暈、眩暈等症狀，於住院期間昏倒撞頭，導致顱骨骨折及硬腦膜下腔出血。以上支持為外力性跌倒，造成意外性顱骨骨折合併硬腦膜下腔出血，最後因中樞神經休克而死亡。法醫學上死亡方式應為『意外』。」
3. 準此，申請人主張保險公司應給付身故保險金330萬元，應屬有據。

結果：綜上所述，依現有卷證資料及專業顧問意見，申請人主張保險公司應給付身故保險金330萬元及利息，為有理由。

評議中心評議書全文（107 年評字第 208 號）