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【法院判決】警官參加3000公尺測驗後猝死,「意外險」為什麼不理賠?!

理賠 判決 

文章充滿好奇的835小編 2022-06-14, 16:33

圖檔

保戶:

  1. 以吳君為被保險人,有投保「南山傷害保險」、「南山新人意外傷害保險」、新光人壽團體傷害險等契約。
  2. 108年5月13日,吳君參加3,000公尺跑步測驗。測驗結束,有身體發熱、四肢無力等熱衰竭或熱中暑之症狀,並於108年5月14日,因身體無力就醫。108年5月15日,有抽搐、無力症狀,送至醫院急救。108年5月17日死亡。
  3. 吳君死亡前5年並無腸道或腎臟之相關病史,卻因前揭3,000公尺體能測驗所引發「熱衰竭或熱中暑」、「橫紋肌溶解症」,進而引發「未明示原因導致之心跳停止」、「急性腎虧損」、「嚴重酸血症」,最後因「急性壞死性腸炎」、「合併泌尿道尤其腎臟發炎且小膿瘍」導致「敗血性休克」而死亡。
  4. 109年5月4日向保險公司請求身故保險金,卻遭拒絕。惟吳君之死亡,應具有「意外性」、「偶然性」、「不可預見性」等要件,符合意外死亡之保險事故。

 

保險公司:

一、南山人壽

  1. 依「南山傷害保險附約」、「南山新人身意外傷害保險附約」等條款,「意外傷害事故」,是指非由疾病引起之外來突發事故
  2. 吳君於108年5月14日(3000公尺體能測驗後隔日)急診之診斷證明書所載病名為「發燒,疑泌尿道感染」之症狀;108年5月15日診斷證明書所載病名為「未明示原因導致之心跳停止;急性腎損傷;嚴重酸血症」,非保戶所指因3000公尺體能測驗引發熱衰竭、橫紋肌溶解症。
  3. 109年3月31日銓敘部撫卹函,載明「按病故給卹標準,核給撫恤金」、「應審定為『辦公場所或公差(出)執行任務,猝發疾病以致死亡」等。
  4. 依據地檢署相驗屍體證明書,死亡原因記載「1、直接引起死亡之原因:甲敗血性休克2、先行原因乙(甲之原因)合併泌尿道尤其腎臟發炎且小膿瘍(波及肝臟)丙(乙之原因)急性壞死性腸炎」。
  5. 依據法醫解剖鑑定報告書:「(五)研判死亡原因:甲、敗血性休克。乙、合併泌尿道尤其腎臟發炎且小膿瘍(波及肝臟)。丙、急性壞死性腸炎。(六)死亡方式為病死。
  6. 保戶稱被保險人前五年無腸或腎臟之相關病史,此與被保險人是否因意外身故之認定不具因果關係,無法證明被保險人是因意外身故;保戶復提出學說論文及多篇新聞報導就橫紋肌溶解症為介紹,然吳君並未經任何醫學診斷認定為橫紋肌溶解症。準此,因保戶未能證明,被保險人吳君確實因意外事故而死亡。

 

二、新光人壽

  1. 依臺北地檢署相驗屍體證明書記載:「死亡種類並未勾選意外死,且明白表示直接死因係是自然死亡」,即與保險契約約定之意外事故須符合「外來性」、「突發性」之要件不符。
  2. 法醫研究所解剖報告書暨鑑定報告書已就其病發過程作鑑定,顯示吳君是因疾病而死亡。診斷證明書,其病名記載:「發燒、疑泌尿道感染」、「未明原因導致之心跳停止;急性腎損傷;嚴重酸血症。」。
  3. 不論依法醫研究所之鑑定報告、臺大醫院以及臺北醫學大學附設醫院診斷證明書或銓敘部函文,皆無從論斷吳君確實是遭遇意外事故而死亡。

 

法院判斷:

  1. 保險法第131條意外傷害之界定,在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時,應側重於「主力近因原則」,以是否罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性(偶然性)、意外性(不可預知性)等因素作客觀認定。再按民事訴訟法第277條,民事訴訟如由一方主張權利者,應先由該方負舉證之責。
  2. 經查,參照內政部警政署公務人員因公死亡證明書、醫院108年5月14日於急診診斷證明書、地檢署相驗屍體證明書、銓敘部109年3月31日函文等,均未提及吳君係因3000公尺跑步測驗所致意外身故,亦未提及吳君係因熱衰竭、橫紋肌溶解症而身故,故保戶就其主張之事實即被保險人因意外身故等情,難認已盡其舉證之責任,其主張自不足採信。
  3. 次查,地檢署相驗屍體證明書記載為「自然死」(即未勾選為意外死亡)、死亡原因則記載「1、直接引起死亡之原因:甲敗血性休克2、先行原因乙(甲之原因)合併泌尿道尤其腎臟發炎且小膿瘍(波及肝臟)丙(乙之原因)急性壞死性腸炎」,可知被保險人身故之主要原因為敗血性休克等因疾病自然死亡,並非意外身故。
  4. 參照法醫解剖鑑定報告書,可知吳君係因疾病而死亡,主要死亡原因為急性壞死性腸炎及泌尿道尤其腎臟發炎且小膿瘍(波及肝臟)併發敗血症死亡,顯非保戶所主張之意外身故。

 

結果:承前所述,保戶向南山人壽公司、新光人壽公司依約請求給付保險金,均無理由,應予駁回。

臺灣臺北地方法院民事判決全文(110年度保險字第44號)


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