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【必要性醫療】27次皮膚治療只理賠8次!「必要性醫療」是哪個醫生說了算?

2021-12-22, 17:05

圖檔

保戶:

  1. 於88年11月23及89年6月12日投保。
  2. 因「左頸部上方纖維瘤、臉部角化、左鎖骨軟纖維瘤、右臂節結性癢疹等」於109年8月1日至10月31日之間在門診治療27次。申請手術醫療保險金時,保險公司以分次所接受手術無必要性為由拒絕給付。

 

保險公司:

  1. 經查,皮膚角化與良性腫瘤,應可於一項手術全部切除,但保戶分多次門診處理,已有權利濫用之嫌,且由門診病歷觀之,並無分多次處理之必要。
  2. 保險公司已給付外科手術保險金56,000元:(1)腫瘤切除:比照附表一之手術「表皮膿庖癤子切開」給付30,000元。(2)冷凍治療:雖非條款約定之手術項目,惟本公司仍從寬給付26,000元。

 

評議中心:

  1. 關於「經醫師診斷必須接受外科手術治療」,解釋上不應僅以實際治療之醫師認定「有手術必要性」即屬符合條款約定,而應以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有手術之必要性者始屬之
  2. 經諮詢本中心醫療專業顧問,其意見略以:冷凍治療為處置,而非手術。軟纖維瘤由於是良性病灶,一般除非有疼痛外,並非一定要處理。保戶共有十三次之切除,一次只切除一顆,此種處理方式並不符合醫學常規,以此數量大可以在一次療程中全部處理。
  3. 另詢其他專業醫療顧問後,其意見略以:
    • 本案中的冷凍治療,是一種取代傳統手術方法之新式醫療技術,建議仍應視為手術為給付。
    • 手術切除皮膚腫瘤,同一身體區塊〈如:顏面部(含頭皮)、下肢部(包含膝、小腿與腳)等〉應該可以一起進行手術。建議冷凍治療及切除手術如上分區給付五次即可。
  4. 依現有卷證資料與顧問意見,縱認冷凍治療應視為手術為給付,然保戶應接受至多五次冷凍治療或切除手術即可,又保險公司已給付八次外科手術保險金56,000元,從而,保戶請求保險公司再為給付外科手術保險金132,000元,難認有據。

 

結果:綜上所述,保戶請求外科手術保險金132,000元,本中心尚難為有利保戶之認定。

評議中心評議書全文(109年評字第2964號)

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