保戶：

1. 105年12月30日投保。106年10月8日因「副神經節瘤」住院手術，保險公司以保險法第127條規定指保戶帶病投保。
2. 爭論事件肇因102年8月意外造成傷害且於門診追蹤已痊癒，與106年10月8日之腫瘤理賠申請無關。在102年影像及臨床診斷為出血、血腫，而106年影像診斷為副神經瘤，兩次影像診斷皆不同且不相關。
3. 保險公司指保戶不行使兩年內申請理賠而喪失權利，是保險公司拒絕不給付保險金拖延至今，保戶未曾答應結案，也要求保險公司盡速理賠。

保險公司：

1. 查保戶病歷，102年8月12日至17日記載：「（翻譯）2013年8月13日電腦斷層顯示：腹膜/腹膜後：左前腎旁間隙有7.5cm血腫，周圍血管增多，腸道前移。...」，106年10月8日至21日記載：「（翻譯）...到醫院就診，電腦斷層顯示1個異質性腹膜後腫瘤，位於胰腺和左腎下方，就在上腸繫膜動脈旁邊，直徑至少為8厘米。...」足徵保戶投保前即患有「左前腎旁間隙有7.5cm血腫」且與該次事故之「副神經節瘤」位置相近，是該事故與申投保前之「腹膜後血腫伴周圍血管增多」等疾患具因果關係，且投保前已發生之既往症治療，保戶尚難諉為不知，故依保險法第127條規定與保單條款約定，保險公司自無給付該事故相關醫療保險金之責。
2. 保戶主張102年間血腫已痊癒，副神經節瘤為投保後疾病，惟查保戶之健保紀錄可知，102年8月衝浪事故之後，曾多次赴醫就診，為釐清保戶主張，經多次委請保戶提供病歷，均未獲同意。
3. 末按保險法第65條「由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過二年不行使而消滅。」此項規定，不得因當事人合意伸長或縮短之，且保險金給付請求權應自保險事故發生之時，即開始起算其時效期間，不因請求權人對此權利之存在主觀上知悉與否而有影響。退步言之，縱認該事故屬契約約定之保險範圍（假設語氣，非表自認），惟保戶就該事故之相關醫療保險金請求權已罹於二年時效，依約不負給付保險金之責。

評議中心：

1. 保險法第65條：「由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過二年不行使而消滅。」從而，若無其他中斷事由，則該請求權於被保險人發生該事故後兩年屆滿而消滅，保險公司得拒絕給付。
2. 查保戶於106年10月8日至106年10月21日因「副神經節瘤」赴國立臺灣大學醫學院附設醫院總院區住院治療，並接受後腹腔腫瘤切除手術，即從106年10月21日起，被保險人即處於得請求該保險契約相關保險金之地位，依卷附資料可知，保戶曾於108年3月18日提出保險金理賠申請，經保險公司以不符合契約條款所定疾病之定義，不予理賠。綜觀全卷並無保戶於提出保險金給付請求後於六個月內起訴之資料，亦未見有其他時效中斷事由之佐證，保險公司抗辯保戶之保險金請求權已罹於時效，非屬無據。

結果：綜上所述，保戶就事故之保險金請求權因時效經過而消滅，保險公司得拒絕給付保險金111,814元。

評議中心評議書全文（110 年評字第 2794 號）

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