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【必要性醫療】脊髓受傷賠了超過1600萬!這次住院復健100天為何只賠20天?

理賠 評議 

文章充滿好奇的835小編 2021-12-29, 17:06

圖檔

保戶:

  1. 因「頸椎脊髓損傷併左側肢體麻木、頸椎脊髓損傷併四肢癱瘓等」,於109年3月19日至4月15日住院(一);109年4月30日5月14日住院(二);於109年6月3日至30日住院(三);109年7月15日至8月12日住院(四)。然保險公司以四段住院僅各賠付5天,故請求保險公司應依實際住院天數理賠再給付543,200元。

 

保險公司:

  1. 經查,保戶於104年12月9日因車禍導致第五第六頸椎外傷脊髓損傷…等症,事故日迄109年1月16日約4年間,保險公司已依約給付住院44次及住院總天數903天,保險金累計已逾1,600萬元。
  2. 本次自109年3月19日至109年8月12日共4段住院,總住院天數100天,住院期間因肢體乏力及關節僵硬之後遺症接受復健治療,未發生併發症,亦無急性症狀或需周密醫護照護,且每次出院情況均為病況已改善,可門診追蹤。
  3. 依現有資料,參酌脊髓損傷之臨床醫學常規,評估該4段住院合理之住院天數各為5天(共20天)。

 

評議中心:

  1. 條款關於「經醫師診斷有住院必要性」之意義,解釋上不應僅以實際治療之醫師認定「有住院必要性」,而應認以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者始屬之。
  2. 經諮詢專業顧問,其意見略以:保戶脊髓損傷發生於104年12月9日,病況已經固定,4次住院所接受之復健治療均可在門診執行,尚無非住院不可之治療。
  3. 復徵詢其他專業顧問,其意見略以:保戶於4次住院期間,生理狀況都屬穩定,雖仍遺留有脊髓損傷之後遺症,卻也未見有絕對需要住院才能處理之問題。
  4. 依現有事證及專業醫療顧問之意見,尚難認保戶4段住院有住院之必要性。

 

結果:綜上所述,保戶請求保險公司應再給付543,200元,本中心尚難為有利保戶之認定。

評議中心評議書全文(110年評字第160號)


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