評議 理賠

[充滿好奇的835小編]

私訊 下線

充滿好奇的835小編

【理賠認定】沒注意電銷的說明買了醫療險，理賠金比預期少了16萬？!

評議 理賠 

充滿好奇的835小編 2022-01-12, 11:38

保戶：

1. 108年11月27日投保。
2. 因「右肩旋轉肌破裂及右肩旋轉肌損傷術後嚴重沾黏等」於109年7月29日至10月4日赴骨科醫院共計10天住院，接受右肩旋轉肌腱修補手術等；另於109年8月13日至110年1月14日門診治療共計13次。
3. 109年11月19日申請理賠，然保險公司僅賠付16,000元並說明該保單住院手術、開刀醫療及門診開刀，皆有理賠，但復健及一般門診均未給付，此與招攬廣告差異甚大。

 

保險公司：

1. 查該保單條款第17條【名詞定義】：「被保險人......因『疾病』或『傷害』符合本契約第九條至第十四條約定之保險事故時，本公司按約定金額的百分之五十給付。」
2. 經調閱該契約108年11月21日之銷售錄音檔內容，電銷人員有明確說明第一年理賠以50％計算，第二年以後按照條款約定全額給付。又查，契約之廣告畫面皆有呈現「以上醫療給付項目於第一保單年度減半給付」等附註說明。並無保戶所述招攬時未予以說明或廣告不實之情狀。
3. 查保戶因「右肩旋轉肌破裂及右肩旋轉肌損傷術後嚴重沾黏併活動度受限」於109年7月29日至10月4日赴脊椎骨科住院，保險公司業已給付住院日額保險金及住院手術保險金共計16,000元在案。
4. 至於保戶於門診復健所生之醫療費用與住院期間實際支出之醫療費用等，因未能符合該條款第9條至第16條之約定，故非屬給付範疇。

 

評議中心：

1. 金融消費者保護法第8條：「......刊登、播放廣告及進行業務招攬或營業促銷活動時，不得有虛偽、詐欺、隱匿或其他足致他人誤信之情事......。」
2. 經查該保單108年11月21日之銷售錄音檔，電銷人員明確說明第一年申請理賠係以50％計算，又查，保單之廣告畫面亦載有「以上醫療給付項目於第一保單年度減半給付」，堪認保險公司之廣告並未違反金保法第8條，且兩造就保單條款內容均已知悉及達成合意。
3. 保戶因「右肩旋轉肌破裂及右肩旋轉肌損傷術後嚴重沾黏併活動度受限」共計2段住院期間（合計10天）及接受2次手術，是保險公司依前揭條款予以給付住院日額保險金（日額2,000元10天50％=10,000元）及住院手術保險金（日額2,000元3倍50％*2次=6,000元），共計16,000元，並無違誤。
4. 保戶復主張復建及一般門診均未理賠，依保單承保範圍，係指於保單有效期間內，因疾病或傷害，經醫院診斷確定且須住院治療或接受手術治療或門診診療且接受手術治療時，保險公司始依約給付各項保險金，文字之約定及適用上並無疑義，不生保單條款解釋之問題。

 

結果：綜上所述，保戶請求保險公司應再給付理賠金168,384元整，為無理由。

評議中心評議書全文（110年評字第263號）

[江怡蒨 Grace]

私訊 下線

江怡蒨 Grace

Re: 【理賠認定】沒注意電銷的說明買了醫療險，理賠金比預期少了16萬？!

評議 理賠 

江怡蒨 Grace 2022-01-21, 09:47

透過電銷購買保單，無法完整檢視及審閱條款，
且一通電話不用簽名即可購買，
普羅大眾亦不知道保單送達有10日撤銷期，
行使撤銷可原封不動退還保費，保單自始不生效力。

電銷人員在簡短的行銷時間，告知客戶好處，並強調"都"有賠，舉很多例子來強調理賠的優渥，
條款中的劣勢則極少提及，保費會算至每日平均保險費，用一天一杯咖啡的小零錢，創造出容易負擔的概念，
保險的規劃是從需求出發，不是像賣藥，接到此類保險電話行銷，宜謹慎應對之!