保戶：

1. 103年7月28日投保OO傷害保險附約。
2. 109年7月27日因搭乘臺北捷運時「碰撞屏風扶手欄杆」而受傷並至醫院急診，經診斷證明書記載為「下背挫傷」，續於109年8月13日北捷補開立事故日期及原因之送診證明單。
3. 保戶現在開家教班，因該次事故導致受傷，事故後陸續至多所中醫診所就醫，所以就沒辦法教學生。嗣後檢附診斷證明書及前開3家中醫診所收據，依附約條款第12條約定向保險公司請求喪失工作能力保險金278,666元整，卻遭保險公司拒賠。

保險公司：

1. 保戶於103年7月28日投保，投保後迄今已申請意外事故共計30次，業已依約給付保險金逾259萬元在案。其中104年3月5日至109年7月27日期間多次因搭乘公共交通工具而發生意外傷害事故並就醫治療，合先敘明。
2. 按條款第4條：「本附約保險期間為一年。保險期間屆滿後『經本公司同意」且…交付保險費者，得逐年更新本附約，使其繼續有效…』之約定，並基於保險及理賠正面功能、風險評估之考量，已於109年3月31日通知保戶於109年7月27日保險期間屆滿時停止續約，併此敘明。
3. 按條款第12條約定，喪失工作能力保險金之賠付，保險公司已按保戶遭受意外事故後的受傷部位／傷勢輕重程度對職業與工作內容的影響綜合判斷，給付8,162元在案。
4. 另審視保戶檢附之診斷書內容，保戶因下背挫傷之治療期間自109年7月27日起至110年8月3日長達一年。
5. 本件保戶投保該附約後，已多次以搭乘公共交通工具致傷害事故申請雙倍保險金，且就診期間長並有重疊之情形，多達200多次之就診紀錄是否均為治療本次意外傷害事故、是否因本次意外事故而有喪失工作能力之情形均仍有疑慮。若過寬認定保險事故之發生，亦有違保險危險共同團體制度之本旨，亦不符合人身保險理賠實務處理準則及職業道德規範中要求理賠人員應就理賠案件進行之調查要求。

評議中心：

1. 按附約【名詞定義】約定：「本附約所稱之『失能』，是指下列三種情形之一：一、不能繼續從事原來之任何工作。二、不能繼續從事原來之一部分工作。三、永久不能從事任何工作...。」
2. 經諮詢本中心專業醫療顧問，其意見略以：依一般醫療常規，保戶於109年7月27日因「下背挫傷」至醫院急診後，返家門診追蹤治療，後陸續至中醫診所就醫。依此，保戶應當不至於「不能繼續從事原來之任何工作」並喪失工作能力。
3. 復諮詢另一專業醫療顧問，其意見略以：保戶因該次事故導致下背挫傷，但僅於急診停留約一個小時，可知當時傷勢並不嚴重，否則應會在急診停留更久，進行更進一步的檢查和治療。而根據一般之經驗法則，下背部挫傷之症狀，絕大部分可在兩個禮拜內改善。如無在兩個禮拜內改善，罹患其他疾病而非單純下背部挫傷的可能性很高。再者，下背部疼痛，導致其頻繁於各家中醫診所就醫，時間超過一年且高達200次以上，包括針灸和口服中藥治療，可合理推測其除該事故造成的下背挫傷外，亦同時罹患其他下背部疾病。因此，保戶因該次事故致下背部挫傷的傷勢，並不符合「不能繼續從事原來之任何工作」或「不能繼續從事原來之一部分工作」之任一「失能」定義。
4. 依現有事證及前揭醫療顧問意見可知，保戶之傷勢不符合附約第3條「不能繼續從事原來之任何工作」或「不能繼續從事原來之一部分工作」之規定。

結果： 綜上所述，保戶請求保險公司給付喪失工作能力保險金278,666元整，應無理由。

評議中心評議書全文（110 年評字第 1929 號）