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【已在疾病】投保不到1個月就確診鼻咽癌!判斷是否理賠的關鍵在這裡!

理賠 評議 

文章充滿好奇的835小編 2021-12-24, 10:21

圖檔

保戶:

  1. 107年3月21日投保。
  2. 107年4月13日至107年4月18日因鼻咽腫瘤住院,申請保險金共16,500元,保險公司以鼻咽癌屬投保前已發生之疾病為由拒賠。
  3. 保險公司不應以「癌症形成時間長短」來推判保險是否給付,應以醫師正式做出診斷或切片檢查的就醫紀錄作為疾病發生之時點。

 

保險公司:

  1. 依病歷,107年3月23日(即投保後第三天)之門診,接受鼻咽內視鏡檢查知有右鼻咽腫瘤。107年3月30日再行電腦斷層檢查知其右鼻咽腫瘤病灶小大為2.8*1.7cm。107年3月31日報告呈現淋巴組織上皮病變,顯示非短期數天內致成
  2. 又107年2月至3月期間有血痰、鼻出血、頭痛(長期)等情形。107年4月13日出院病歷摘要診斷為「第二期鼻咽癌(cT1N1M0,StageII)」。依上述病歷可知,保戶體況發生於契約成立之前。

 

評議中心:

  1. 保險法127:「保險契約訂立時,被保險人已在疾病或妊娠情況中者,保險人對是項疾病或分娩,不負給付保險金額之責任。」所謂被保險人已在疾病中者,係指疾病已有外表可見之徵象,在客觀上被保險人不能諉為不知之情況而言
  2. 經諮詢醫療專業顧問,其意見略以:保戶107年3月23日到醫院主訴流鼻血,鼻咽鏡檢發現右側鼻咽有腫瘤,切片報告(107年4月3日)為鼻咽癌,頭頸部電腦斷層發現有2.8*1.7公分腫瘤,臨床診斷為第2期,依一般腫瘤生長速率而言,快3公分的腫瘤是不可能在幾天、幾星期或3-4個月長成的,惟保戶投保時或許外表無表徵
  3. 諮詢另一醫療專業顧問,其意見略以:因為癌症之診斷要靠病理切片,而病理切片之判讀需要靠專業病理科醫師,並非一般民眾可以自行判斷。症狀為痰中帶血、耳脹、頭痛及胸骨周圍悶痛,有很多狀況會引起上述症狀,並不只限於癌症,故客觀上保戶應不知自己已經罹癌。
  4. 依病歷及顧問意見,保戶所罹患之「鼻咽癌」投保時客觀上尚未有外表可見之徵象,難認保戶有投保時已知悉或無法諉為不知之情況,故保險公司不得以已在疾病中為由拒絕理賠。

 

結果:綜上所述,保戶請求保險公司給付16,500元是合理的,應予准許。

評議中心評議書全文(108年評字第792號)


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