Evonne Hsu 寫:目前孩子的保單正在核保中,但有一個問題,寶寶目前1y2m,孩子在初生二個多月時疑因鼻淚管阻塞導致眼睛發炎住院三天,經診斷醫生說是急性結膜炎,出院後有在回診已全癒,但投保公司告訴我日後因鼻淚管造成的眼睛疾病均不理賠,我覺得很不合理,孩子現在已經沒問題,何況鼻淚管阻塞乃初生嬰兒常見問題,。全癒至今也未在住院診療過,請問我該如何做?
Andrew Chung 寫:醫療險並不是不承保以前發生的疾病,應是經保險公司核保認定既往症是否為可保風險後,予以加費 除外 或者 以原標準體承保,每間保險公司的核保標準也不全相同,
核保過程中,遇到除外或加費時,可以詢問核保人員未來體況良好時,是否可檢附醫療證明予以取消原本的加費或除外之項目。
Andrew Chung 寫:保險法127條之規定用意在於保護保險公司,以防範被保險人告知不實,
又過了得以解除契約的權利時,保險公司必須承受不合於其費率之理賠風險。
而非讓保險公司針對所有既往症予以拒賠,不然保險公司根本不需批註除外,未來直接拒賠即可
Andrew Chung 寫:我查了查資料後,發現我太小看127條的威力了,127條真的是可以無限上綱的法條。
但批註除外與取消批註仍有一定的效力存在。
A疾病被批註除外後,保險公司便不需要再行舉證為疾病中,可以直接拒賠。
取消批註後,保險公司若想依照127條拒賠,必須舉證兩疾病之關連性。
主要是舉證責任的轉換。
但目前除了取消批註,無法使保險公司直接拒賠之外
我仍想不到更好的方法,
如果還有人有更好的方法,求解~~
Cindy Ho 寫:或許真的是過度解讀吧,不過那也是保險公司理賠人員「現在的說法」是這樣,
畢竟保險契約是白紙黑字~
曾經我也打電話詢問過理賠人員,他們也是說當然會理賠,
只是,當我要求是否能夠寫在契約上,此時他們就....XD
其實這問題看置頂文的金管會回函也可以略知一二,金管會請某間保險公司回答,態度也是在打太極XD
只有說明「批註」後,提出可保證明可以「取消批註」,但也沒說代表可以賠,等於回到原始契約狀況而已~
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