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認真起來的835小編

[金管會] 轉請保險公司回答【加費、取消批註】之理賠原則

文章認真起來的835小編 2014-07-25, 12:24

案件主旨(Subject):加費與批註取消,日後理賠與否?
案件內容(Description):您好,請問投保時,體況告知後,保險公司對於以下幾種承保結果,於日後是否能拒賠呢?

1. 加費承保
  投保時告知有「呼吸過速/腸胃道出血住院史」,保險公司回覆需加費才得以承保,但無批註(如附件所示),於是同意在住院醫療保險附約加費投保後,請問日後若又因「呼吸過速」、「腸胃道出血」等狀況而住院治療時,申請住院醫療險理賠時,保險公司是否得以拒賠呢?

2. 批註後取消批註
告知有「子宮頸上皮內贅瘤」病史,保險公司以批註的方式,將「子宮」方面的癌症及其轉移狀況除外,說明不在癌症險、重疾險之「癌症」的承保範圍內,但一年後可提出申請取消批註(如附件所示)。
  而在一年後,被保人提出申請取消批註,保險公司亦同意取消「子宮頸上皮內贅瘤史之批註」(如附件所示)
  請問在取消批註後,是否代表往後若因此既往症惡化成癌症後,保險公司不得拒賠,必須理賠癌症險、重疾險呢?

3. 明確告知並未批註除外或加費
  告知有「胃潰瘍」狀況,並於要保書上明確載明狀況,而後保險公司並未做批註除外、加費等動作,而是正常承保,在這種狀況下,若又因「胃潰瘍」住院,」保險公司可否拒賠住院醫療險呢?
  ※此部分因為保險公司並未另外做協議動作,因此無相關文件可供說明。

4. 條款依據
  先前電洽貴單位,說明上述幾種狀況,貴單位則是回覆保險公司皆會理賠,不得拒賠,原因是代表保險公司在當下就已經答應要承保這樣的風險。
  若是如此,這與「保險法第 127 條 保險契約訂立時,被保險人已在疾病或妊娠情況中者,保險人對是項疾病或分娩,不負給付保險金額之責任。」以及貴單位網站回答的疾病定義「本契約所稱『疾病』係指被保險人自本契約生效日(或復效日)起所發生之疾病」http://fscmail.fsc.gov.tw/fsc-sps/SPSA/SPSA01001.aspx
是否會有衝突呢?在這種狀況下,保險公司若以「既往症」來拒賠,保戶該用什麼方式保護自己呢?因為不論是加費承保或是批註後取消,「保險公司」並未明確寫明該項目是在「可保理賠」範圍內,擔心日後理賠上會有爭議,因此,這個部分再煩請貴單位給予答覆。

※此內容已在6/xx當日寫信詢問並受理,其申請案件編號為:xxx,隔日貴單位電洽希望能夠提出具體的文件以便處理,會於日後發函告知需回寄文件;但為了避免書信往來時間延宕,因此這邊重新寫信給貴單位,並隨函附上相關文件,其內容礙於個資問題,當事者名字有塗改過,請見諒,但文件所載之保險公司、保險商品名稱、內容未修改過,請查閱。 

 非常感謝您。


來自保險公司的說明:
一、依金融監督管理委員會保險局民國(下同)103年7月xx日保局(壽)字第xxxxx號書函辦理。
二、有關 台端日前反映旨揭事宜,本公司甚為重視,特成立專案處理,經103年6月xx日電洽 台端確認,承蒙 台端告知係代友人詢問,且提供之保單資料非屬同一保戶所有,致無從就特定保單之具體狀況為檢視,謹依保險契約之一般原則說明如后,敬請鑒察。

(一)按保險公司受理投保之書面申請後,除就要保人及被保險人之財務、職業及健康狀況等各項核保因素,予以綜合考量是否承保外,並依被保險人之個人年齡、性別、職業及健康狀況等核算保險費。至於被保險人健康狀況,須視被保險人目前體況及歷次就診記錄,參酌國內外再保公司核保標準、內部醫務意見等綜合考量,評估未來可能面臨之風險,以決定是否承保、承保條件及費率等。蓋保險公司既須承擔保單風險,則此核保權限即為保險公司之固有權限,惟基於契約自由原則,如要保人被保險人對於核保結果不認同,則保險契約既不成立,而非當事人一方可得強求。

(二)本公司於承接保險責任時,會依照被保險人健康狀況的異常程度,在正常的表定保費外,再收取額外的保險費,以加收保險費的方式接受投保,或對承保項目或內容,如有特殊或個別的約定時,將經過要保人的書面同意後,記載於保險契約內,是以,加費同意書與批註文件是屬於保險契約的一部分,倘投保後被保險人未罹加費或批註除外之疾病,可提供可保性證明,經本公司同意後取消加費或批註,至同意取消加費或批註生效日起,被保險人即不在受加費或批註事項之約定。

(三)被保險人體況如有需申請相關醫療保險金之必要,本公司依各保單條款約定之保障範圍,並檢視受益人申領各項保險金所檢附之文件記載,據以審查所申請之事故是否符合該保單約定之保障範圍,及確認是曾有除外責任而應排除給付責任。簡言之,被保險人能否獲得保險金給付,本公司概依各保單條款約定辦理之。

三、本公司一向重視客戶服務,衷心期盼上述說明能獲得台端諒解。倘 台端認仍有疑義之處,可逕洽本公司進一步釐清,本公司必當竭誠提供說明與服務。

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raypo1985

Re: [金管會] 轉請保險公司回答【加費、取消批註】之理賠原則

文章raypo1985 2014-10-08, 23:19

請問回覆的意思是什麼,頭保前告知到底是會不會賠

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愛交朋友的835小編

Re: [金管會] 轉請保險公司回答【加費、取消批註】之理賠原則

文章愛交朋友的835小編 2014-10-09, 13:57

raypo1985 寫:請問回覆的意思是什麼,頭保前告知到底是會不會賠


您好,此篇文章為某保險公司回答的函,內容並未明確指出理賠與否,因此保險公司仍須依個案處理。

另外可以參考先前的一篇文章:
「加費承保和取消批註後,既往症會賠?」http://forum.i835.com.tw/post555.html

小編提醒,原則上,保險的保障範圍是保投後發生的疾病唷!
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