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訪客

既往症問題請教

文章訪客 2017-03-18, 20:15

既往症問題請教,
請問:
(以下問題皆無健康聲明書上告知問題的存在,事發一年後投保)
1.假設投保前,曾大腸良性息肉切除後無特殊異狀。那核保幾年後病患不幸罹大腸癌,這會因既往症拒賠嗎?
2.假設肩膀拉傷,復健後自認沒問題了,一年後投保,不幸因為肩膀再次意外拉傷,就診申請理賠,保險公司會因既往症拒賠嗎?
3.既往症是多年前曾發生,現已無症狀,也需告知?還是投保時有症狀且正在治療,才需告知?投保時沒症狀且沒健康聲明書上問題,保險公司就沒理由不理賠?

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陳聖賢

Re: 既往症問題請教

文章陳聖賢 2017-03-18, 23:11

您好,

首先針對您這兩個問題有幾個前提必須要提到!

第一個部份就是您這兩個狀況發生的時間跟核保的時間距離多久?
原因無它,就各家保險公司之要保文件上的健康告知事項詢問的回答即可!
倘若時間較為接近,但沒有在健康告知事項上,
就保險法來說,仍有需要誠實告知,避免產生巨大的理賠保險公司有疑慮不給付!

第二個部份就是以上提及的,
您投保時是否有告知?倘若有告知,那只要時間不要隔太近,
保險公司核保時或核保後無任何批註條款說該疾病及該疾病相關的醫療行為不給付的話,
原則上就是投保後不追朔過往的狀況,除非有所隱匿則不在此範圍!

而健康險通常是不理賠「既往症」,
包含投保前就已發生的疾病,
即使投保超過兩年,也是不在承保的範圍之內唷。
除非已經痊癒且在投保時有告知保險公司,
否則日後復發申請理賠,仍容易有糾紛產生!  


以上供您參考
若有錯誤也歡迎指正!
保單跟實體商品一樣,貨比三家不吃虧, 多聽多看多比較才會把資金運用在對的保障上! 我秉持著自己也是保戶的角度, 不斷用簡潔易懂的口吻, 就像朋友般談話解釋及規畫保單, 協助每個家庭、每個人都可以選對商品, 加上有醫護背景的經歷,可以帶給各位更不同的保險價值觀。 若有任何疑問或指教都歡迎透過網站頭像留言 或我個人的LINE:evanisevil免費諮詢解答唷。

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陳聖賢

Re: 既往症問題請教

文章陳聖賢 2017-03-19, 22:58

訪客 寫:既往症問題請教,
請問:
(以下問題皆無健康聲明書上告知問題的存在,事發一年後投保)
1.假設投保前,曾大腸良性息肉切除後無特殊異狀。那核保幾年後病患不幸罹大腸癌,這會因既往症拒賠嗎?
2.假設肩膀拉傷,復健後自認沒問題了,一年後投保,不幸因為肩膀再次意外拉傷,就診申請理賠,保險公司會因既往症拒賠嗎?
3.既往症是多年前曾發生,現已無症狀,也需告知?還是投保時有症狀且正在治療,才需告知?投保時沒症狀且沒健康聲明書上問題,保險公司就沒理由不理賠?


針對您重新修改的部分我再做一次回答!
原則上來說我們還是會就有提及的部分做說明!
但倘若都不在此告知事項內,到底是否要告知,
第一件事情還是回歸到底相隔多久,
原則上來說第1~5項原則上能避開,
理賠的部分就不會有所問題!

好,重新再來看第一個問題,
您是因為良性的息肉部分被切除,
並不是被診斷是癌症的部分才投保,
且息肉部分切除後已痊癒,
保險公司確實不能以過往症拒絕理賠!

第二個問題比較有疑慮的是在自認沒問題,
而不是由專業醫師認定的部分,
撇除這個部份,意外拉傷的部分在診斷書上也不會載明是意外拉傷!
所以這個理賠的部分要看您是以哪種方式申請理賠,
不然承第一個問題的回答一樣,
原則上沒有這個問題!

第三個問題,
多年前只要不在健康告知事項內的範圍確實可以不用告知,
倘若已經痊癒即便告知了,其實也不太會有問題!
比較有問題的就是如你提到有症狀甚至目前治療中的部分,
這是必須要告知的,尤其是近兩個月內的治療!

最後就是這樣阿,
沒上述問題,
保險公司有理由可以不賠嗎?
當然需要理賠阿!

不過還是得說以上的部份是就正常的情況下,
每個人的狀況不同理賠當時的情形也不同,
就既往症的部分本來就是比較容易有糾紛產生,
所以誠實告知的部分建立在兩個部份上,
一就是要保文件上的法條部分,
第二個就是令每個人很頭痛的道德告知的部分!

以上希望有回答到您的問題,
有任何問題也歡迎指教!
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劉鳳洲

Re: 既往症問題請教

文章劉鳳洲 2017-03-21, 01:12

您好:


這篇問題的確點出「投保時告知義務、既往症定義」的疑惑,

是否需要告知以要保書上所詢問的健康告知事項為主,


在投保時符合要保書上的詢問事項時,該告知就要告知,

切記問甚麼回答甚麼即可,無須過於告知來避免核保流程的繁瑣。


綜合問題一、二來看,依照醫療險示範條款(不論是日額型還是實支實付型)來看,

醫療險的主要保障範圍是「契約生效日(或復效日)起所發生之疾病」,

除非契約生效後的保險事故是同一疾病來申請理賠,

否則過於以既往症來的解釋限縮保險公司的給付之責任,對我們會是不利。


如同開頭提到,符合要保書的健康詢問事項才需要告知,

若是因為多年前曾發生的疾病,只要不符合要保書的詢問事項時就無須多說,

反觀若是「投保時仍有症狀且正在治療」這狀況,照理來說會符合詢問事項就該告知,

況且正在治療這狀況,對於保險公司來說,需要評估是否會造成後續其他風險的產生,

核保是以「危險估計」,當保險公司評估會有一定機率產生其他風險時,

會以「加費、除外、暫緩承保」等各核保結果來通知我們,

在投保保險時是否需要告知,是依據要保書上的詢問事項為主要考量,

務必記得該告知就要告知,以避免造成我們的保險權益受損。


最後一個部分是關於「投保時沒症狀且沒健康聲明書上問題,保險公司就沒理由不理賠?」,

雖然投保時沒症狀,同時也不符合要保書的健康詢問事項時就無需刻意告知,

但回到醫療險對於疾病的定義來看,當在投保前已發生過的疾病這就不在保障範圍,

對於醫療險是否申請理賠,依據醫療險條款對於「疾病」定義就能做初步判斷

當真正發生理賠糾紛時,除了要本身需要準備佐證文件外,更能透過評議中心來爭取自身權益。
多年前就開始在網路回答問題 透過自主閱讀與進修來提升專業 秉持工作信念與從事保險業的初衷 以客觀立場做出正確的保險規劃及處理保險爭議。 本人長期以來都在網路上回覆問題 若需要協助規劃或爭議問題 歡迎以下列方式聯絡: Email : [email protected] line@ : http://nav.cx/jkfqiUy Telegram : @guardlife080

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Hachi

Re: 既往症問題請教

文章Hachi 2017-03-22, 17:09

訪客 寫:既往症問題請教,
請問:
(以下問題皆無健康聲明書上告知問題的存在,事發一年後投保)
1.假設投保前,曾大腸良性息肉切除後無特殊異狀。那核保幾年後病患不幸罹大腸癌,這會因既往症拒賠嗎?
2.假設肩膀拉傷,復健後自認沒問題了,一年後投保,不幸因為肩膀再次意外拉傷,就診申請理賠,保險公司會因既往症拒賠嗎?
3.既往症是多年前曾發生,現已無症狀,也需告知?還是投保時有症狀且正在治療,才需告知?投保時沒症狀且沒健康聲明書上問題,保險公司就沒理由不理賠?


誠實告知和既往症主要看兩個條款:

第 64 條
訂立契約時,要保人對於保險人之書面詢問,應據實說明。
要保人有為隱匿或遺漏不為說明,或為不實之說明,足以變更或減少保險人對於危險之估計者,保險人得解除契約;其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時,不在此限。
前項解除契約權,自保險人知有解除之原因後,經過一個月不行使而消滅;或契約訂立後經過二年,即有可以解除之原因,亦不得解除契約。

第 127 條
保險契約訂立時,被保險人已在疾病或妊娠情況中者,保險人對是項疾病或分娩,不負給付保險金額之責任。

因此個人認為,就要保書書面詢問項目告知即可。既往症這塊因為牽扯到醫學比較複雜(例如您的問題1、2,前後症狀有無因果關係,這是醫學上要探討的),簡言之,即便是書面上沒有詢問、無須告知的情況,只要保險公司能證明被保人投保時已在疾病中且知情,就可不予理賠。(可參考評議中心案例Q45
保險,在法律和經濟學意義上,是一種風險管理方式,主要用於經濟損失的風險。通俗地講,就是一旦加入某個團體,就「一人有難,大家平攤」,是以貨幣形式平攤的社會風險轉嫁機制。

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