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加費承保和取消批註後,既往症會賠?

正義哥 觀念 條款 

文章愛交朋友的835小編 2014-08-12, 16:35

圖檔
 
  正義哥日前提到「既往症不在保險保障範圍內」(註1),很多人接下來就有疑問了「加費承保或是取消批註之後,保險應該會賠既往症吧?」,這問題相對複雜,不過預設都先當作不賠,有賠就當作「通融理賠」(註2),或許這會比較開心,接下來就讓哥來說明一下吧~
 
◎ 既往症
  既往症簡單說是「投保前所發生的疾病」,但很多人會有疑問,那麼投保前生病但後來痊癒也算嗎?但問題就在於疾病痊癒的認定有其難度,所以蠻多這方面的爭議。財政部保險司在民國88年釋函(註3)提到「被保險人於投保前所發生之疾病,保險公司得不給付,惟應證明被保險人於投保時仍在該項疾病情況中,且不因其為個人保險或團體保險而有所不同。」所以說,若日後因某疾病申請理賠,保險公司能證明,在投保生效前 被保人就有此疾病,那麼就可依既往症而拒賠。
 
◎ 加費承保
  有時被保人體重過重,或是有高血壓的症狀,保險公司會予以加費承保,但不代表既往症就會理賠。保險基本上是公平的危險分擔,所以保費會依年紀或是職業而有所不同,通常年紀大、工作危險保費較高,同理,當保險公司認為被保人的體況較差,危險較高,就會予以加費。
 
◎ 取消批註
  當保單批註A相關疾病不在承保範圍,但經過一段時間,被保人提出可保性證明,如體檢報告,而保險公司取消批註書,日後若發生了A疾病賠不賠?
  一般常見的取消批註文件上會寫「同意取消被保險人A疾病之批註」,並不是明確寫「A疾病在此保單承保範圍」,所以就哥的觀點,取消批註只是回到與一般無批註的保單相同,自然也是受到既往症的規範,也因此,保險公司若能證明日後的A疾病與投保前的A疾病相關,是可能拒賠的。
 
  所以,如同上述,加費承保和取消批註,理應還是受到既往症的規範,哥會建議大家從嚴看待,而保險公司可能會基於舉證困難,或是社會觀感考量而通融理賠,那又是另一件事了。
 
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 要保書的「告知事項」要親自填寫並誠實告知 

註1:好文回顧→「免體檢不問病史皆可投保但不一定賠」
註2:好文回顧→「這個契約上沒有,不過我們都會理賠的啦」
註3:台保司(三)字第881825546號
歡迎跟小編交流保險心得!

Re: 加費承保和取消批註後,既往症會賠?

正義哥 觀念 條款 

文章Andrew Chung 2014-09-10, 11:26

我查了好久的資料,
就法條來說就跟正義哥您說的一樣,
但有趣的是…相關判例我只找到一個是誠實告知後拒賠的案子,
不過仔看判決書內文是
保戶誠實告知病症為「甲狀腺結節症」
保險公司認為投保前的「甲狀腺結節症」其實是「可能是甲狀腺癌之初期表現」
所以認為此癌症已於投保險發生拒賠
而非針對「甲狀腺結節症拒賠」
註:臺灣士林地方法院民事判決 92年度保險字第11號

請問有更多的佐證可以證明保險公司會針對加費或取消批註後拒賠的實例嗎?
在我詢問過三間保險公司的理賠人員後
他們都很訝異我有這個疑問
以加費承保來說
他們也都認為既然已經加費了,保險公司已「概括承受」保戶的風險才是…
取消批註亦是如此
會被調察拒賠的,多是告知的疾病與現症不符(如上述之判決)
再以台灣的市場來說,若加費或取消批註還被拒賠不上新聞才怪…
但卻始終沒有看到相關拒賠的案例…

依照法條來說,確實沒有對抗保險法127條的相關條文
但就實務上來說…
保險公司是否還會再針對加費即取消批註的保戶做既往症拒賠…
我想還需要更多實例來佐證…
但就理賠人員對我的解釋來說…
我想我們可能都過度解讀了…

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Hachi

Re: 加費承保和取消批註後,既往症會賠?

正義哥 觀念 條款 

文章Hachi 2016-04-27, 11:23

Andrew Chung 寫:依照法條來說,確實沒有對抗保險法127條的相關條文
但就實務上來說…
保險公司是否還會再針對加費即取消批註的保戶做既往症拒賠…
我想還需要更多實例來佐證…
但就理賠人員對我的解釋來說…
我想我們可能都過度解讀了…


其實保險法127寫得很明確:
保險契約訂立時,被保險人已在疾病或妊娠情況中者,保險人對是項疾病
或分娩,不負給付保險金額之責任。


儘管實務上保險公司可能會礙於社會觀感通融理賠,
但依法,既往症他們就是有權不給付,
個人認為沒有過度解讀,畢竟這種事情還是要從嚴看待

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