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手術理賠變化多,條款差一點點差很多!

條款 意外 醫療 

文章勇往直前的835小編 2014-03-18, 15:07

圖檔
 
  「手術險」或是「住院醫療險」的「手術保險金」,是只要動手術就一定能獲理賠嗎?其實這要看其所載條款為何。常聽到有人詢問:「請問我這項手術會理賠嗎?」可見許多人對於「手術保險金」的理賠條件並不清楚。以下簡單介紹手術保險金幾種常見的條款,及其該注意的事項。
   
【手術的理賠條件】
 
 ◎ 手術的定義
 
  目前的手術多為兩種型態,一是住院手術、二是當天就能回家,不用住院的門診手術。要注意條款中的「手術」是指住院手術,或是門診手術亦有理賠。
 
  而「手術」此一名詞,在多數的醫療險條款中,並無明確定義,就連金管會公布的「住院醫療險示範條款」(註1)亦無定義。
 
 ◎ 按「手術列表」認定
 
  多數保險公司對於手術的認定,是依照條款所附的「手術列表」為準,有記載在列表中的,才得以理賠。
 
【不在列表中的手術認定】
 
  手術通常是按「手術列表」認定理賠,那麼,當手術不在「手術列表」時,會如何認定呢?以下依不同的條款,有不同的處理方式唷!
 
 ◎ 依健保「手術項目」認定
 
  1. 依健保點數換算
 
  以某條款為例:「被保人所接受手術若不在『手術類別及保險金額倍數表』內時,本公司按『全民健康保險醫療費用支付標準-手術章』之規定,以每五百點換算一倍(不足五百點者,按比例計算)倍數核算手術保險金。」
 
  此條款是指,當手術不在手術列表,而在健保手術項目內時,其給付標準是參照其手術的健保點數,並按點數核算理賠金。
 
  2. 依「手術列表」之手術相當程度給付
 
  以某條款為例:「若施行之手術項目未明列於『手術項目及比例表』時,本公司將依『全民健康保險醫療費用支付標準」第二部第二章第七節(2-2-7)所載手術之規定,比照『手術項目及比例表』內程度相當之手術項目,給付手術保險金」。
 
  此條款是依健保的手術項目,來比照手術列表給付,例如,「手術列表」a手術給付20%、b手術給付40%,而此次接受的手術雖不在「手術列表」,但是有在「健保手術項目(2-2-7)」內,保險公司比照「手術列表」,認為與b手術的程度相當,因此比照b手術的給付,給予40%的理賠。
 
  這類條款要注意,其依循的版本是否依衛生署最新公布。過去有些列為2-2-7的手術,因應醫療的進步,可能會改列為第二部第二章第六節(2-2-6) 治療處置,像是過去的臉部創傷縫合術,屬於2-2-7裡的手術,但後來改為臉部創傷處理,歸屬於2-2-6處置,此時就要注意認定問題(註2)。
 
 ◎ 與保險公司「協議」理賠
 
  以某條款為例:「被保險人所接受的手術,若不在附表三『手術名稱及費用表』所載項目內時,由本公司與被保險人協議比照該表內程度相當的手術項目給付比率,核算給付金額。」
 
  由條款可知,是由保險公司與被保人協議,並比照手術表所載的手術程度,來決定給付金額,要注意有些條款會載明,其協議的給付倍數有最高限制。
 
  這類狀況會因為彼此對「手術」的認定不同,而常有理賠糾紛。835小編建議,根據保險法第54條(註3),契約解釋不得拘泥於文字,因此,有疑義時,可以提出認為是「手術」的證明,進一步申請理賠。例如,過去曾有動心導管手術,被保險公司認為是檢查的案例,後來被保人提出其佐證:心臟學會在2008年決議心導管手術因有千分之一的死亡風險,因此認定為手術。(註4)
 
 ◎ 由保險公司「自行」比照手術列表
 
  以某條款為例:「被保險人所接受之外科手術,若不在『手術項目給付比率表』所載的項目內時,本公司將比照表內程度相當之外科手術項目之給付比率,計算給付金額。」
此條款是指,由保險公司本身比照「手術列表」,決定手術是否合乎其程度。
 
 ◎ 就不予理賠
 
  以某條款為例:「被保險人所接受之『住院手術』,若為本契約條款附表二所載項目以外之注射、穿刺、縫合手術及處置、本契約條款附表二明訂不在給付範圍或除外之項目、或為本契約之除外責任事由者,則本公司不負給付本條保險金之責。」  
 
  由條款可知,要限於手術列表內的才得以理賠,否則保險公司可以不予理賠。
 
  
  以上是目前較常見的幾種理賠條款,詳細請依各家保單條款所載為準。
 
  835小編提醒,醫療技術會進步,許多新式手術,可能會不在當初保單的手術列表範圍內,因此,要注意條款對於「不在手術列表」的手術,是依「健保手術範圍」、「與保險公司協議」、「由保險公司決定」還是「不理賠」的方式處理喔。

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註1:住院醫療示範條款,
(日額型)
(實支實付型)
註2:好文回顧→「手術與處置,理賠大不同,你知道了嗎?」
註3:保險法第54條,保險契約之解釋,應探求契約當事人之真意,不得拘泥於所用之文字;如有疑義時,以作有利於被保險人之解釋為原則。
註4:動心導管手術保險竟拒理賠,蘋果日報,2010/01/03
 
 

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