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保障重疾的新選擇?由健保判定理賠的重大傷病險

條款 癌症 重疾 

文章愛作白日夢的835小編 2016-08-25, 16:46

圖檔
 
  健保為重大傷病患者長期治療需要,發給重大傷病證明,可免除此病的醫療費用部分負擔(註1)。
  近年來,有保險公司基於此資格推出「重大傷病險」,與重大疾病險一樣,屬於一次型給付的險種,下面介紹其注意事項。

◎ 保障範圍
  重大傷病險的保障範圍是根據「全民健康保險重大傷病範圍」(註2)。
  以2016年1月的健保重大傷病範圍來看,共有30大類,包含包含癌症、慢性精神病、尿毒症、全身性自體免疫症候群、罕見疾病……等,但依保單條款約定,其中有8大類不賠,多與職業病或先天性相關:
  1.遺傳性凝血因子缺乏。
  2.先天性新陳代謝異常疾病。
  3.心、肺、胃腸、腎臟、神經、骨骼系統等之先天性畸形及染色體異常。
  4.先天性免疫不全症。
  5.職業病。
  6.先天性肌肉萎縮症。
  7.外皮之先天畸形。
  8.早產兒所引起之神經、肌肉、骨骼、心臟、肺臟等之併發症。
 
  然而健保的重大傷病理賠範圍並非固定不變,因此需注意條款所稱的重大傷病,是否包含「契約訂立時」以及「確診時」健保署所公告的重大傷病範圍,避免因範圍變動而有保障限縮的情形。

◎ 初次罹患
  保單通常限制「初次」罹患重大傷病者,才符合理賠資格,因此,有些「非永久性」的重大傷病證明,即便後來復原了,投保後又罹患重大傷病,仍無法申請重大傷病保險金,即使不同的疾病也一樣。

◎ 重大傷病證明
  除了重大傷病範圍外,最重要的是向健保署取得「重大傷病證明」(註3)。
  以癌症來說,需「積極或長期治療」的癌症(注意!依國際疾病分類代碼不含原位癌)(註4),才符合重大傷病證明的申請資格,因此,若健保署判定不需長期治療的癌症,就可能無法申請到證明,當然也就無法符合理賠資格。
  而有些病狀,像是急性腦血管疾病,雖屬重大傷病範圍內,但發作後一個月內,醫師認定即可免除醫療部分負擔費用。雖無重大傷病證明,但仍可用當次病歷摘要、醫療費用收據替代來申請理賠。
  
  重大傷病險依據重大傷病證明理賠,由於此證明是基於「長期治療需要」,所以如復原狀況良好、輕症、末期的患者,就有可能無法拿到證明而無法獲賠,但好處是保障範圍大且定義明確。
  小編提醒,目前的重大傷病險,多數含有滿期金或其他保障項目,如身故、全殘、醫療日額等等,這類的保費都較貴,在預算有限的狀況下,建議以單純理賠重大傷病的商品為優先考量唷。


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註1:「重大傷病證明有效期!」,全民健保爭議審議會電子報
註2:「重大傷病專區」,健保署
註3:「重大傷病證明申請與換發注意事項」,健保署
註4:「本署105年實施ICD-10-CM/PCS各項版本」,健保署

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