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長照險與失能險及殘扶金,到底哪裡不一樣?

壽險 殘廢 長照 失能 

文章愛交朋友的835小編 2014-03-19, 18:57

圖檔

  小明因為車禍而導致殘廢,而小明的爸爸則是診斷出患有失智症,因此都被迫先暫停工作,而家中成員只有小明媽媽一人,無法分身照顧,只好聘請看護;此時,小明的媽媽想到,過去曾幫小明及爸爸皆投保了殘扶金(註1)、長期照顧險(註2)以及工作失能險(註3),目前他們倆都無法工作,且又有看護的需求,應該都能夠成功申請理賠金吧?但後來的理賠結果,卻不是每一個險都有理賠,小明的媽媽感到困惑,明明這三種險都是類似的,為什麼理賠結果會有所不同呢?
 
【理賠認定】
   
◎ 殘扶金
  不論疾病或是意外導致的殘廢,都在其保障範圍內。當殘廢狀況發生,保險公司審核通過後,即會按時給付殘扶金,可用做殘廢後修復期間的看護費用、照護相關花費等等。
  此險種是以殘廢等級表(註4)做殘廢認定,會附於保單的附表,通常與意外險的殘廢等級表一樣,其殘廢分為十一級。但要注意的是,殘扶金並非所有十一級的殘廢都會理賠,依各家條款不同,常見的是較嚴重的一到三級或是一到六級殘廢,才在理賠範圍內。
  以小明為例,因車禍而導致右臂截肢,其殘廢程度相當於殘廢等級表中「一上肢肩、肘及腕關節中,有二大關節以上缺失」的五級殘。其保單理賠之範圍為一到六級殘,故小明符合理賠條件;而小明罹患失智症的爸爸,經醫師診斷為神經遺存障害,屬於三級殘,故符合殘扶金之理賠條件。
 
◎ 長期照顧險
  長照險是針對身體或心理失能,需要長期照護的人,給予理賠金,以支應長期的照護相關費用或是生活支出。「長期照顧」的狀態判定,根據長照險的示範條款,可分為兩種。但要注意,這些判定並無統一標準,因此常會有爭議發生,如被保人若為心理失能者,但當條款是採用較適合肢體障礙評估的巴氏量表時,就會不易判定其狀態是否達到理賠條件。 
 1)「生理功能障礙」指專科醫師採巴氏量表經醫師診斷,或其他臨床專業評量表,診斷符合下列三項(含)以上:
  1.進食:須別人協助取用食物或穿脫進食輔具。
  2.移位:須別人協助才能由床移位到椅子或輪椅。
  3.如廁:須別人協助才能保持平衡、整理衣物或使用衛生紙。
  4.沐浴:須別人協助才能完成盆浴或淋浴。
  5.平地行動:須別人協助才能操作輪椅或電動輪椅。
  6.更衣:須別人協助才能完成穿脫衣褲鞋襪,包含義肢、支架。
 
 2)「認知功能障礙」指專科醫師診斷符合失智狀態,依臨床失智量表或簡易智能測驗在意識清醒時,符合下列兩項(含)之條件:
  1.時間:經常無法分辨季節、月份、早晚時間等。
  2.場所:經常無法分辨自己的住所或現在所在之場所。
  3.人物:經常無法分辨親近的家人或平常在一起的人。
 
  另外,小編提醒,除了上述長照險之外,還有以「罹患特定傷病」為基準的「類長照險」,只要符合其疾病定義,即可獲得理賠金。
  如因車禍而截肢右臂的小明,雖然生活不便,但可自理生活,並不符合條款中需看護之狀態,故保險公司拒絕理賠;小明的爸爸,則是被醫師判定為器質性癡呆,於清醒時無法辨別時間及人物,故保險公司予以理賠。
 
◎ 失能險
  失能險,在失去工作能力時,其理賠金能補貼失能期間的生活支出。但失能險的理賠條件,並無判定的統一標準。依各保單條款不同,常見的工作失能條件為:
 1.依醫院出具診斷書判斷喪失工作能力者
 2.兩年內確實不能從事其原來工作者
 3.不能從事依其教育程度、技能訓練或經驗所得從事之任何工作」
 
  隨著各個失能險的條款不同,有的會保障因疾病與意外,造成的工作失能,有的僅保障因意外所導致之工作失能。若不幸殘廢而導致失能,也有依照殘廢等級,而可以申請理賠的失能險。
  如遭遇車禍的小明,經醫師判斷右臂雖被截肢,但其還是擁有工作能力,不符「依醫院出具診斷書判斷喪失工作能力者」,故保險公司不予理賠;而罹患失智症的爸爸,經過醫師判斷,確實喪失工作能力,符合其保單之理賠條件,因此,保險公司予以理賠。
 
【理賠事項】
  這三種險種的保險金,是為了補貼遭遇事故時的這段期間,所產生的薪資損失或是開銷等費用,故為持續性給付。申領保險金時,皆需提出狀態診斷證明;若已不在該狀態,或已達金額、給付期數上限,即會中止給付。注意長照險與失能險在狀態判定後,需等待一段時間,保險公司才開始給付保險金,稱為等待期,或是免責期。殘扶金則有投保生效後30天等待期的限制,在這當中因病而殘廢,保險公司是可以不理賠的喔。
 
◎ 殘扶金
  被保人向保險公司提出殘廢診斷證明後,保險公司會依固定時間給付殘扶金。通常只要被保人活著,定期提出生存證明(如戶籍謄本),保險公司就會持續給付殘扶金予被保人。其中,殘扶金常為附約,依附在主約之下,故需注意是否主約失效,附約的殘扶金,也會跟著失效。
 
◎ 長期照顧險
  向保險公司申請理賠,且免責期過後,只要定期提出醫師診斷書等理賠文件,保險公司就會持續給付,直到金額、給付期數達到上限。
 
◎ 失能險 
  免責期過後,需定期提出理賠文件,保險公司才會持續給付理賠金,直到上限。若發生事故造成第二次失能,則要注意有些保單條款,是否有規定免責期需重新計算。另外,失能險的給付起始日時亦要注意,有的條款會追溯至失能診斷確定日,有的則是免責期終了翌日才開始計算。
  雖然殘扶金、長照險以及失能險,都是用來轉嫁事故期間,其薪資損失及生活開銷之風險,但依險種的不同,保障範圍亦有些微差異,835小編提醒,在評估自身需求後,務必了解其險種特性,才能規劃適當的保險來轉嫁風險唷!
 
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註1:好文回顧-「你知道什麼是殘廢險嗎?」
註2:好文回顧-「針對長期照護,買長照險就對了嗎?」
註3:好文回顧-「失去工作能力的失能險是什麼?」
註4:殘廢等級表,傷害保險單示範條款第五條
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