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尿路結石手術與處置 保險理賠竟大不相同

文章愛作白日夢的835小編 2016-11-01, 10:05

尿路結石十分常見的泌尿道問題,根據統計,約有1成民眾受泌尿道結石所苦,且以男性多於女性。台北市立聯合醫院仁愛院區泌尿外科黃建榮醫師提醒,飲食過當、飲水不足、經常尿道發炎等都可能是造成泌尿道結石的原因,建議留心改善生活習慣,以避免受尿路結石問題所苦。

若確診為尿路結石問題,過往多半會運用傳統開刀的方式治療,但隨著醫療技術日新月異,目前則大多採取碎石術取代開刀取石,大幅減少術後照護的不便。然而,值得注意的是,在保險理賠上也會隨著「手術」與「治療處置」方式的差異而影響理賠結果,建議可提前向保險公司確認理賠標準與條款,以減少日後爭議。

泌尿道為什麼會結石

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天氣炎熱、出汗多、喝水少、腹瀉,導致尿液減少或濃縮,而造成結石。

身體因素,經常性尿滯留、副甲狀腺功能亢進、經常性泌尿道發炎。

飲食過當,長期大量飲用乳類、高蛋白質、高鈣食物過量,或吃過多肉類、內臟、海鮮等。

藥物引起,利尿劑、阿斯匹靈、抗痛風藥物等,服用過多較易引發結石。

長期臥床的病患。

遺傳及家族性。

專家諮詢:台北市立聯合醫院仁愛院區泌尿外科 黃建榮醫師


以往結石多需透過傳統開刀的方式取出,現在多半只要透過體外震波碎石術即可治癒。然而這類屬於「治療處置」的治療方法,在保險理賠時常因認知不同而產生爭議,究竟手術與處置有何不同呢?

手術與處置,理賠大不同,你知道了嗎?
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隨著醫療的進步,許多原本需要動「手術」的傳統醫療,可改採較新技術的「治療處置」,亦可達到相同效果。要注意的是,選擇治療處置,除了健保方面可能需要自費,保險亦可能無法全額理賠。
 
  例如,二十年前患有腎結石的病患,多半需透過傳統開刀的方式取出結石,但現在絕大部分的患者,只要透過體外震波碎石術即可治癒,這類療法屬於「治療處置」項目,因此,若某些保單條款載明給付手術保險金,此類「治療處置」就可能不理賠。
 
◎  什麼是手術?
  「手術」此一名詞,在多數的醫療險條款中,雖無明確定義,但能從條款的理賠條件瞭解,大致上可分為:
  1.採手術列表(所列範圍內才得以理賠)、
  2.參照健保列表(全民健康保險醫療費用支付標準列舉的手術)等。
   
◎ 如何知道是手術還是處置呢?
  當條款的手術認定,是參考健保局的分類時,可以到健保局的「醫療服務給付項目及支付標準查詢」查詢診療項目代碼,並對照「全民健康保險醫療費用支付標準」,即可瞭解是屬於手術或是處置。
  根據2013年的健保支付標準內容,「治療處置」的項目編號是從47***~61***,「手術」的項目編號是62***~88***。舉例來說,「尿路結石體外震波碎石術」查詢診療項目代碼為50023B,可知是屬於「治療處置」行為。

  是否能夠理賠治療處置,建議可向保險公司確認治療處置的理賠標準與條款為何,若無條款,則要注意是否有通融理賠的疑慮;若處置有住院,其醫藥費是能以實支實付的醫療險,在雜費限額內理賠的
 
  許多的理賠爭議,是基於保戶對於手術與治療處置的認知不同,診療項目若為某某術,一般人都會認為是「手術」的一種,但在健保局內,可能是歸屬於「治療處置」,因此,建議大家可以善用醫療服務查詢功能,對治療處置或手術會有更進一步的了解。

  835小編提醒,目前已有理賠治療處置的條款,建議可以列入考量;此外,醫療的進步使得有些手術或治療處置,只需門診而不用住院,選購時可注意門診醫療是否有理賠。
 
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【本文經健談授權轉載】
 

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