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什麼!醫療險103年5月開始,內容有改變!?

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2014-04-21 09:56
保險新聞
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  • 醫療
  • 條款
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  在民國103年5月1日起(註1),不論是日額型(註2)或是實支實付型(註3)的住院醫療險示範條款,都有新增修正條款,其中,亦有幾項保障範圍有修改理賠原則。以下就較重要的幾項介紹:
 
 
【條款修正】
 
◎ 日間留院
 
  不論是實支型或是日額型,在第二條的名詞定義,有新增給付日間留院與否的條款。
 
  過去對於住院的定義,多是「經由醫師診斷,須正式辦理住院手續,並確實在醫院接受診療」,條款中未排除日間留院,所以保險公司通常會予以理賠,但也常引發理賠爭議(註4)。因此,此項修正後,保單條款應在「住院」定義,清楚記載是否包含「日間留院」。
 
  若是有將日間留院納入保障範圍時,實支型的理賠,是以實際日間留院的費用給付保險金,但若是投保時「已投保其他實支醫療險,而未告知該保險公司時,則改採該公司規定的日額按天數給付」;日額型的理賠,則是按實際日間留院的天數,依日額保險金的百分之幾給付。因此,未來在購買醫療險時,可多加留意條款內容。
 
 
◎ 非保證續保
 
  根據人身保險商品審查應注意事項(註5),關於一年期非保證續保的個人健康險,應清楚載明,但過去示範條款只有列出保證續保的條款說明,因此,此次新增非保證續保的條款,供保險公司於非保證續保的醫療險增列條款。
 
 
【理賠原則】
 
◎ 緊急醫療運送保險金
 
  通常是指搭乘救護車住院或轉院,可申請此一保險金,其常見的是以投保日額的固定倍數為保險金。
 
  而此次修改,是將固定的理賠金額,更改為理賠實際支出,也就是所謂的實支實付概念。因此,修改後的醫療險,若是有涵蓋緊急醫療運送的保障項目,則理賠是以填補實際的支出為限。而理賠金的限額,則是要以保單條款所載為主的,修改內容並未對此限制。
 
 
◎ 急診保險金
 
  有的醫療險的保障範圍,包含雖然未住院,但在急診待滿六小時,即可申請保險金,其常見的是以投保的日額為固定的理賠金額。
 
  而此次修改,是以填補急診時的實際醫療花費為限。因此,修改後的醫療險,若有涵蓋急診保障項目,則會以當次急診實際醫療支出為限。而理賠金的限額,因未對此限制,所以要就保單條款所載為主。
 
 
  此次的醫療險修正,主要是希望保險公司能夠在條款清楚載明是否有將日間留院納入理賠範圍內,以及載明保證續保與否;而救護車及急診的保險金,則是修正其理賠原則,改採填補實際支出為限。因此,若針對這些保障項目,有一定需求者,可多加留意。最後小編提醒,在103年5月1日實施前已簽訂的保險契約,仍依當時之保單條款而主,因此,是不溯既往(註1)。但若是配合修正後的示範條款而修訂的非保證續保的保單,則在續年度時,其保單會是修正後的條款內容,此部分可以多加注意。
 
 
註1:「金融監督管理委員會核復本會所報「住院醫療費用保險單示範條款(實支實付型、日額型)」,金融監督管理委員會 函
註2:住院醫療費用保險單示範條款(實支實付型)
註3:住院醫療費用保險單示範條款(日額型)
註4:「日間住院算住院 男童獲理賠」,中央社 黃意涵 2012/09/03
註5:人身保險商品審查應注意事項八十七條之一
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