[金管會] 轉請保險公司回答【加費、取消批註】之理賠原則

**真_小編** 2014-07-25, 12:24

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[金管會] 轉請保險公司回答【加費、取消批註】之理賠原則

真_小編 2014-07-25, 12:24

案件主旨(Subject)：加費與批註取消，日後理賠與否?
案件內容(Description)：您好，請問投保時，體況告知後，保險公司對於以下幾種承保結果，於日後是否能拒賠呢？

1.　加費承保
　　投保時告知有「呼吸過速/腸胃道出血住院史」，保險公司回覆需加費才得以承保，但無批註（如附件所示），於是同意在住院醫療保險附約加費投保後，請問日後若又因「呼吸過速」、「腸胃道出血」等狀況而住院治療時，申請住院醫療險理賠時，保險公司是否得以拒賠呢？

2.　批註後取消批註
告知有「子宮頸上皮內贅瘤」病史，保險公司以批註的方式，將「子宮」方面的癌症及其轉移狀況除外，說明不在癌症險、重疾險之「癌症」的承保範圍內，但一年後可提出申請取消批註（如附件所示）。
　　而在一年後，被保人提出申請取消批註，保險公司亦同意取消「子宮頸上皮內贅瘤史之批註」（如附件所示）
　　請問在取消批註後，是否代表往後若因此既往症惡化成癌症後，保險公司不得拒賠，必須理賠癌症險、重疾險呢？

3.　明確告知並未批註除外或加費
　　告知有「胃潰瘍」狀況，並於要保書上明確載明狀況，而後保險公司並未做批註除外、加費等動作，而是正常承保，在這種狀況下，若又因「胃潰瘍」住院，」保險公司可否拒賠住院醫療險呢？
　　※此部分因為保險公司並未另外做協議動作，因此無相關文件可供說明。

4.　條款依據
　　先前電洽貴單位，說明上述幾種狀況，貴單位則是回覆保險公司皆會理賠，不得拒賠，原因是代表保險公司在當下就已經答應要承保這樣的風險。
　　若是如此，這與「保險法第 127 條保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。」以及貴單位網站回答的疾病定義「本契約所稱『疾病』係指被保險人自本契約生效日（或復效日）起所發生之疾病」http://fscmail.fsc.gov.tw/fsc-sps/SPSA/SPSA01001.aspx
是否會有衝突呢？在這種狀況下，保險公司若以「既往症」來拒賠，保戶該用什麼方式保護自己呢？因為不論是加費承保或是批註後取消，「保險公司」並未明確寫明該項目是在「可保理賠」範圍內，擔心日後理賠上會有爭議，因此，這個部分再煩請貴單位給予答覆。

※此內容已在6/xx當日寫信詢問並受理，其申請案件編號為：xxx，隔日貴單位電洽希望能夠提出具體的文件以便處理，會於日後發函告知需回寄文件;但為了避免書信往來時間延宕，因此這邊重新寫信給貴單位，並隨函附上相關文件，其內容礙於個資問題，當事者名字有塗改過，請見諒，但文件所載之保險公司、保險商品名稱、內容未修改過，請查閱。　

　非常感謝您。

來自保險公司的說明：
一、依金融監督管理委員會保險局民國(下同)103年7月xx日保局(壽)字第xxxxx號書函辦理。
二、有關　台端日前反映旨揭事宜，本公司甚為重視，特成立專案處理，經103年6月xx日電洽　台端確認，承蒙　台端告知係代友人詢問，且提供之保單資料非屬同一保戶所有，致無從就特定保單之具體狀況為檢視，謹依保險契約之一般原則說明如后，敬請鑒察。

（一）按保險公司受理投保之書面申請後，除就要保人及被保險人之財務、職業及健康狀況等各項核保因素，予以綜合考量是否承保外，並依被保險人之個人年齡、性別、職業及健康狀況等核算保險費。至於被保險人健康狀況，須視被保險人目前體況及歷次就診記錄，參酌國內外再保公司核保標準、內部醫務意見等綜合考量，評估未來可能面臨之風險，以決定是否承保、承保條件及費率等。蓋保險公司既須承擔保單風險，則此核保權限即為保險公司之固有權限，惟基於契約自由原則，如要保人被保險人對於核保結果不認同，則保險契約既不成立，而非當事人一方可得強求。

（二）本公司於承接保險責任時，會依照被保險人健康狀況的異常程度，在正常的表定保費外，再收取額外的保險費，以加收保險費的方式接受投保，或對承保項目或內容，如有特殊或個別的約定時，將經過要保人的書面同意後，記載於保險契約內，是以，加費同意書與批註文件是屬於保險契約的一部分，倘投保後被保險人未罹加費或批註除外之疾病，可提供可保性證明，經本公司同意後取消加費或批註，至同意取消加費或批註生效日起，被保險人即不在受加費或批註事項之約定。

（三）被保險人體況如有需申請相關醫療保險金之必要，本公司依各保單條款約定之保障範圍，並檢視受益人申領各項保險金所檢附之文件記載，據以審查所申請之事故是否符合該保單約定之保障範圍，及確認是曾有除外責任而應排除給付責任。簡言之，被保險人能否獲得保險金給付，本公司概依各保單條款約定辦理之。

三、本公司一向重視客戶服務，衷心期盼上述說明能獲得台端諒解。倘　台端認仍有疑義之處，可逕洽本公司進一步釐清，本公司必當竭誠提供說明與服務。