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訪客

律師 保險公司不按照理賠條款理賠

文章訪客 2016-05-03, 09:33

您好:
當初購買的癌症險化療理賠金的部分是依實際化療次數理賠,並未規定只限在醫院接受治療、或是針劑型的化療、或是有理賠次數上限,
日前已申請二次理賠金,保險公司也按照針劑化療次數與居家口服化療次數理賠,但送出第三次理賠申請後,保險公司卻以【醫學實務】應以一次療程為準為保險金給付,但此次保險公司從寬認定,改依一日一次給付,並擅自扣押我同時送出的實支實付醫療險的理賠申請,作為之前保險公司認為溢付、算錯的保險金。
請問這樣保險公司的做法對嗎?保險單上的理賠條款明明是按實際治療次數理賠,現在卻擅自改為依醫學實務等藉口,送出申請至今已快二個月。
謝謝您


補充:
保單是自民國85年開始的,持續有效中,
保單條款文字如下

放射線治療保險金
已領取初次罹患癌症保險金之被保險人,在契約有效期間內因癌症必需接受放射線或化學治療時,本公司按其實際治療次數給付放射線治療保險金,每一投保單位每次給付新台幣XX元正。

保單上的理賠規定就是這一條,前後文都沒有註明化療是要針劑還是口服還是僅限住院或居家之類的限制。
(每一單位的金額我就不明寫了)

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劉鳳洲

Re: 律師 保險公司不按照理賠條款理賠

文章劉鳳洲 2016-05-03, 12:20

您好:

本來就需要依契約條款來理賠,不能任由保險公司單方面來決定,

若持續以這種說法來塘塞的話就直接申訴來主張本身的權益。
透過不斷閱讀與進修來學習正確的保險知識、規劃方向重點, 深深相信適當的保險規劃是以『小錢購買大保障』, 秉持著個人工作信念與初衷,憑藉著對保險的熱情, 替需要保障的朋友、家庭、客戶以客觀立場做出正確的保險規劃, 有任何保險問題或觀念歡迎寄信至allen80149@gmail.com, 或是加line ID :bendeng 就能在線上立即討論,謝謝!!

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勇往直前的835小編

Re: 律師 保險公司不按照理賠條款理賠

文章勇往直前的835小編 2016-05-03, 13:21

您好,
由於理賠須依照條款,可否請您詳述該保單的名稱及承保日期,並將該部分的條款內容貼上來(拍照上傳也可),釐清內容後才比較好進一步討論唷 : )


訪客

Re: 律師 保險公司不按照理賠條款理賠

文章訪客 2016-05-03, 15:39

小編您好:
條文已經補充在原始發文中囉,麻煩了,謝謝。

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張藝騰

Re: 律師 保險公司不按照理賠條款理賠

文章張藝騰 2016-05-03, 17:21

您好
保險法第54條第2項:「保險契約之解釋,應探求契約當事人之真意,不得拘泥於所用之文字;如有疑義時,以作有利於被保險人之解釋為原則。」,故今天雙方對保險理賠條款有所爭議,則您可主張依前開保險法規定,此理賠條款爭議應以作有利於您(被保險人)之解釋為原則,以此與保險公司洽談或申訴。


訪客 寫:您好:
當初購買的癌症險化療理賠金的部分是依實際化療次數理賠,並未規定只限在醫院接受治療、或是針劑型的化療、或是有理賠次數上限,
日前已申請二次理賠金,保險公司也按照針劑化療次數與居家口服化療次數理賠,但送出第三次理賠申請後,保險公司卻以【醫學實務】應以一次療程為準為保險金給付,但此次保險公司從寬認定,改依一日一次給付,並擅自扣押我同時送出的實支實付醫療險的理賠申請,作為之前保險公司認為溢付、算錯的保險金。
請問這樣保險公司的做法對嗎?保險單上的理賠條款明明是按實際治療次數理賠,現在卻擅自改為依醫學實務等藉口,送出申請至今已快二個月。
謝謝您


補充:
保單是自民國85年開始的,持續有效中,
保單條款文字如下

放射線治療保險金
已領取初次罹患癌症保險金之被保險人,在契約有效期間內因癌症必需接受放射線或化學治療時,本公司按其實際治療次數給付放射線治療保險金,每一投保單位每次給付新台幣XX元正。

保單上的理賠規定就是這一條,前後文都沒有註明化療是要針劑還是口服還是僅限住院或居家之類的限制。
(每一單位的金額我就不明寫了)
張藝騰律師 電話:03-3582186 地址:桃園市蘆竹區經國路902號5樓 ※ 請注意 : 上述回覆係以現行法律及實務見解為通案之回覆,實際處理仍需視個案情形及當時法令而異其方式,未可一律引用。 又本回覆未經同意,禁止轉載。

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William Chien

Re: 律師 保險公司不按照理賠條款理賠

文章William Chien 2016-05-03, 19:01

您好:

如果上面大家的意見保險公司還是百般刁難,直接申訴評議中心。


訪客

Re: 律師 保險公司不按照理賠條款理賠

文章訪客 2016-05-04, 09:47

謝謝各位的回答,請問申訴評議中心,對保險公司會有強制力嗎?可以要求保險公司照條款理賠嗎?

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Hachi

Re: 律師 保險公司不按照理賠條款理賠

文章Hachi 2016-05-05, 10:17

評議成立送交法院,核可後就與判決的效力一樣
評議中心網站上有流程圖可以參考
這裡也有相關文章:發生了保險糾紛,一定要上法院嗎?

不清楚實際情況和完整的保單內容,
但單就這條條款來看,應是要按實際治療次數理賠
可與保險公司溝通看看,沒辦法的話再考慮申訴

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Yumi Wu

Re: 律師 保險公司不按照理賠條款理賠

文章Yumi Wu 2016-12-13, 16:36

您好 , 我在9月份因月經來過量導致暈倒緊急送醫掛急診,當時急診醫師有建議出院後改掛婦產科和血液科檢查清楚病因,我兩科同時檢查,不過因為血液科的檢查跟報告本來就會等比較久,結果我10月份確診有子宮肌瘤,有座門診手術處理掉(診斷證明也寫明疑似因此月經流量過多),11月被確診有類血友病,但保險卻只願意賠償婦科的部分....原因是:沒有開刀,所以不給付任何門診/檢查等費用,但血液科醫師有說,大部分有類血友病的女性患者都有經血過量的的情況,且類血友病沒有透過開刀治療,都是透過注射性藥物去控制,兩位醫師都可以證明前次進急診是因為血液跟婦科的關係,但保險公司就是不理賠....我有跟我的業務說,類血友病不像其他疾病,把生病的部位切掉就好, 它不會有"開刀性治療",但他依舊吵不過公司的理賠人員,我該怎麼辦?長這麼大繳那麼多錢給保險公司,真正生大病要理賠時又被百般刁難真的很想哭

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陳聖賢

Re: 律師 保險公司不按照理賠條款理賠

文章陳聖賢 2016-12-13, 23:48

訪客 寫:您好 , 我在9月份因月經來過量導致暈倒緊急送醫掛急診,當時急診醫師有建議出院後改掛婦產科和血液科檢查清楚病因,我兩科同時檢查,不過因為血液科的檢查跟報告本來就會等比較久,結果我10月份確診有子宮肌瘤,有座門診手術處理掉(診斷證明也寫明疑似因此月經流量過多),11月被確診有類血友病,但保險卻只願意賠償婦科的部分....原因是:沒有開刀,所以不給付任何門診/檢查等費用,但血液科醫師有說,大部分有類血友病的女性患者都有經血過量的的情況,且類血友病沒有透過開刀治療,都是透過注射性藥物去控制,兩位醫師都可以證明前次進急診是因為血液跟婦科的關係,但保險公司就是不理賠....我有跟我的業務說,類血友病不像其他疾病,把生病的部位切掉就好, 它不會有"開刀性治療",但他依舊吵不過公司的理賠人員,我該怎麼辦?長這麼大繳那麼多錢給保險公司,真正生大病要理賠時又被百般刁難真的很想哭



您好,
首先就您的敘述來看其實說真的看不出來理賠的責任與否,
因為不曉得您購買的險種為何?

其實往往走上糾紛的部分是條款的部分業務沒有解釋清楚或者是購買時根本不瞭解!
因為保險公司的依據是以合約以條款再走,
今天不是說醫生幫您背書是怎樣的狀況或治療,保險公司就會有所理賠!
所以商品條款及投保內容很重要!

而我也能理解這樣身心俱疲的感覺,
但方便的話其實還是可以拍個保單內容或是相關診斷書,
這樣我們會比較好幫助您解決問題!

另外值得一提的是,如果您有購買重大傷病卡險,
相對若是被診斷為先天性的血友病,那確實是無法理賠的!
依照除外事項先天性的七項疾病內包含先天血液凝血因子異常的部分!

以上僅供參考
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